小班幼儿家长调查问卷

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一、基础信息
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1.
1. 幼儿性别：
男
女
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2.
2. 幼儿年龄：
2岁半-3岁
3岁-3岁半
3岁半-4岁
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3.
3. 幼儿入园前是否长期由您亲自照料：
是
否
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4.
4. 入园前幼儿是否有托育/早教集体生活经验：
无
短期（1个月内）
长期（3个月以上）
二、幼儿入园焦虑行为现状（请勾选符合程度）
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5.
1. 早上和家长分离时会大哭、紧抓家长不肯放手
完全不符合
偶尔符合
一般
经常符合
完全符合
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6.
2. 在园整日沉默发呆，不愿和老师、小朋友互动
完全不符合
偶尔符合
一般
经常符合
完全符合
*
7.
3. 抗拒在幼儿园进餐、喝水、午睡
完全不符合
偶尔符合
一般
经常符合
完全符合
*
8.
4. 午睡时频繁惊醒、小声抽泣
完全不符合
偶尔符合
一般
经常符合
完全符合
*
9.
5. 放学回家后情绪低落、易发脾气、夜间睡眠不安
完全不符合
偶尔符合
一般
经常符合
完全符合
三、家庭引导相关问题
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10.
1. 入园前您是否提前带孩子熟悉幼儿园环境？
是
否
*
11.
2. 您是否会在家用“不听话就送幼儿园”恐吓孩子？
经常
偶尔
从不
*
12.
3. 送园分离时您是否会反复回头、流露不舍情绪？
经常
偶尔
从不
*
13.
4. 您最担心孩子在幼儿园的问题（可多选）【多选题】
哭闹没人哄
吃不饱睡不好
不和同伴玩耍
被老师批评
其他
四、家园协同需求
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14.
1. 您希望老师每日同步孩子哪些在园信息（可多选）【多选题】
吃饭情况
午睡情况
情绪状态
游戏互动照片
无需频繁分享
*
15.
2. 您是否愿意配合幼儿园完成居家安抚引导任务？
非常愿意
可以配合
没时间配合
*
16.
3. 您对幼儿园缓解分离焦虑工作有哪些建议：
问卷星提供技术支持
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