德琳学校小学部流感疫情问卷调查

家长您好！为了尽快查明本次流感疫情的传播原因，保护孩子们的健康，我们需要了解孩子近期的生活轨迹和卫生习惯。您的回答对控制疫情至关重要，所有信息将严格保密，仅用于医学统计分析。
第一部分：基本情况（必填）
*
1.
儿童姓名：
*
2.
您是患儿的家长吗？ [单选]
是
否，我是健康儿童的家长
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3.
【仅患儿填】最早出现症状？ [单选]
发热
咳嗽
喉咙痛
其他：
*
4.
最早出现症状的时间？（填写具体日期，如7月1日）
*
5.
发病后主要的症状有哪些？ [多选]【多选题】
发热/最高体温℃：
喉咙痛
咳嗽
其他：
*
6.
是否去医疗机构就诊？ [单选]
是（请填写就医疗机构及诊断结果：）
类型如社康/医院/诊所
否，在家观察
第二部分：环境与聚集性活动暴露
请回忆发病前7天的情况。
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7.
密切接触：孩子发病前7天是否接触类似病人？ [单选]
有接触
无接触
不清楚
*
8.
与接触人员关系【多选题】
同班近座同学
同寝室室友
家中成年亲属（含父母）
家中其他孩童
同小区玩伴
*
9.
接触人员发病时间
填写具体日期，如7月1日
不清楚
*
10.
接触人员发病主要症状【多选题】
发热/最高体温℃
咳嗽
喉咙痛
其他：
*
11.
接触人员是否去医疗机构就诊？
是（填写诊断结果）
否
不清楚
*
12.
孩子是否参加校内社团？ [单选]
是（请填写社团名称：）
否
*
13.
孩子是否参加校外兴趣班？ [单选]
是（请填写兴趣班名称：）
否
*
14.
除学校体育课之外，孩子是否每周还进行体育锻炼？ [单选]
每周1次
每周2次
每周3次
每周4次及以上
从不
*
15.
孩子上学交通方式？ [单选]
公共交通
走路
私家车
其他：
第三部分：防护意识与疫苗接种
*
16.
疫苗接种：孩子过去一年是否接种过流感疫苗？ [单选]
接种
未接种
不清楚
*
17.
手卫生习惯：外出回家、饭前便后、咳嗽/打喷嚏后，孩子会主动去洗吗？ [单选]
总是洗
偶尔洗
基本不洗
*
18.
洗手方式：孩子洗手时是否使用洗手液或香皂？ [单选]
每次都用
偶尔用
从不用（只用清水冲）
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