外科围手术期感染防控核查表

本问卷用于围手术期感染防控相关项目的核查与数据收集，请根据实际情况准确填写。

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1.

核查人员

姓名：
姓名：

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2.

患者姓名

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3.

患者床号

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4.

患者住院号

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5.

手术名称

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6.

手术日期



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7.

查检项目【多选题】

术前皮肤清洁合格率核查

术前呼吸训练执行率核查

术后早期下床活动率核查

危重患者口腔护理合格率核查

平均留置管路天数与非计划拔管率记录

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8.

术前皮肤准备核查项目

	合格	不合格
手术区域皮肤清洁，无污垢
手术区域皮肤清洁，无污垢
手术区域及周围皮肤无损伤、无红肿、破溃、皮疹等
手术区域及周围皮肤无损伤、无红肿、破溃、皮疹等
皮肤准备范围符合本台手术的要求
皮肤准备范围符合本台手术的要求
如需去毛，使用的是电动剪毛器等非损伤性方式，未使用剃刀
如需去毛，使用的是电动剪毛器等非损伤性方式，未使用剃刀
去毛操作在手术当日进行
去毛操作在手术当日进行
去毛工具为一人一用一灭菌/一次性使用
去毛工具为一人一用一灭菌/一次性使用

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9.

术前皮肤准备总体判定

总体合格

总体不合格

*

10.

术前皮肤准备不合格项备注

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11.

呼吸训练是否已规范指导并演示

已规范指导并演示

未指导

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12.

患者呼吸训练掌握情况

能正确复述/演示

未能掌握

*

13.

呼吸训练未指导原因

*

14.

呼吸训练未掌握原因

*

15.

术后各天下床活动情况

	是	否
术后第1天是否下床活动
术后第1天是否下床活动
术后第2天是否下床活动
术后第2天是否下床活动
术后第3天是否下床活动
术后第3天是否下床活动

*

16.

术后第一天未下床活动原因

*

17.

术后第二天未下床活动原因

*

18.

术后第三天未下床活动原因

*

19.

术后各天下床活动时长（分钟）

术后第1天活动时长
术后第1天活动时长
术后第2天活动时长
术后第2天活动时长
术后第3天活动时长
术后第3天活动时长

*

20.

术后各天下床活动协助情况

	独立	协助
术后第1天活动协助情况
术后第1天活动协助情况
术后第2天活动协助情况
术后第2天活动协助情况
术后第3天活动协助情况
术后第3天活动协助情况

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21.

口腔护理日期



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22.

是否每日执行2次口腔护理

是

否

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23.

口腔护理操作是否规范（按流程）

是

否

*

24.

口腔黏膜情况

清洁湿润

干燥

溃疡

其他

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26.

置管日期/时间



*

27.

拔管日期/时间



*

28.

拔管原因

计划拔管

非计划拔管

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29.

非计划拔管具体原因

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