中山大学附属第三医院皮肤科AD患者评分表

1，湿疹自我监测(POEM)
2，湿疹面积和严重程度指数(EASI)
3，特应性皮炎控制工具（ADCT）
4，24小时内患者瘙痒程度情况(NRS)
5，皮肤病生活质量指数(DLQI)
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
*
4.
湿疹自我监测(POEM)[单项最高4分，总分28分，分值越高，影响越严重]【多选题】
0天1~2天3~4天5~6天每天
在过去一周内，有多少天您的皮肤因为湿疹导致皮肤瘙痒？
在过去一周内，有多少天您的皮肤因为湿疹导致皮肤瘙痒？
在过去一周内，有多少个夜晚您的睡眠因为湿疹受到影响？
在过去一周内，有多少个夜晚您的睡眠因为湿疹受到影响？
在过去一周内，有多少天您的皮肤因为湿疹导致流血？
在过去一周内，有多少天您的皮肤因为湿疹导致流血？
在过去一周内，有多少天您的皮肤因为湿疹减少或渗出透明液体？
在过去一周内，有多少天您的皮肤因为湿疹减少或渗出透明液体？
在过去一周内，有多少天您的皮肤因为湿疹出现破裂？
在过去一周内，有多少天您的皮肤因为湿疹出现破裂？
在过去一周内，有多少天您的皮肤因为湿疹发生脱屑？
在过去一周内，有多少天您的皮肤因为湿疹发生脱屑？
在过去一周内，有多少天您的皮肤因为湿疹变得干燥粗糙？
在过去一周内，有多少天您的皮肤因为湿疹变得干燥粗糙？
*
5.
湿疹面积和严重程度指数EASI-湿疹面积
0＜10%10-19%20-49%50-69%70-89%90-100%
皮损占头颈部面积百分比
皮损占头颈部面积百分比
皮损占上肢面积百分比
皮损占上肢面积百分比
皮损占躯干面积百分比
皮损占躯干面积百分比
皮损占下肢面积百分比
皮损占下肢面积百分比
*
6.
湿疹面积和严重程度指数EASI-严重程度
无轻中重
头/颈部-红斑（E）
头/颈部-红斑（E）
头/颈部-水肿/丘疹(I)
头/颈部-水肿/丘疹(I)
头/颈部-表皮剥脱(Ex)
头/颈部-表皮剥脱(Ex)
头/颈部-苔藓化（L）
头/颈部-苔藓化（L）
上肢（包括腋外侧和手）-红斑（E）
上肢（包括腋外侧和手）-红斑（E）
上肢（包括腋外侧和手）-水肿/丘疹(I)
上肢（包括腋外侧和手）-水肿/丘疹(I)
上肢（包括腋外侧和手）-表皮剥脱(Ex)
上肢（包括腋外侧和手）-表皮剥脱(Ex)
上肢（包括腋外侧和手）-苔藓化（L）
上肢（包括腋外侧和手）-苔藓化（L）
躯干（包括腋中部和腹股沟部）-红斑（E）
躯干（包括腋中部和腹股沟部）-红斑（E）
躯干（包括腋中部和腹股沟部）-水肿/丘疹(I)
躯干（包括腋中部和腹股沟部）-水肿/丘疹(I)
无轻中重
躯干（包括腋中部和腹股沟部）-表皮剥脱(Ex)
躯干（包括腋中部和腹股沟部）-表皮剥脱(Ex)
躯干（包括腋中部和腹股沟部）-苔藓化（L）
躯干（包括腋中部和腹股沟部）-苔藓化（L）
下肢（包括臀和足部）-红斑（E）
下肢（包括臀和足部）-红斑（E）
下肢（包括臀和足部）-水肿/丘疹(I)
下肢（包括臀和足部）-水肿/丘疹(I)
下肢（包括臀和足部）-表皮剥脱(Ex)
下肢（包括臀和足部）-表皮剥脱(Ex)
下肢（包括臀和足部）-苔藓化（L）
下肢（包括臀和足部）-苔藓化（L）
*
7.
特应性皮炎控制工具（ADCT评分）-严重程度
无轻度中度严重非常严重
您如何评价湿疹相关症状（例如，瘙痒、皮肤干燥、皮疹）
您如何评价湿疹相关症状（例如，瘙痒、皮肤干燥、皮疹）
湿疹让您有多大程度的不适感
湿疹让您有多大程度的不适感
您的湿疹对您的日常活动多大影响
您的湿疹对您的日常活动多大影响
您的湿疹对您的心情/情绪有多大影响
您的湿疹对您的心情/情绪有多大影响
*
8.
特应性皮炎控制工具（ADCT评分）-时间
无1-2天3-4天5-6天每天
由于湿疹，您有多少天出现了剧烈的瘙痒发作
由于湿疹，您有多少天出现了剧烈的瘙痒发作
由于湿疹，您有多少个夜晚无法入睡/睡不安稳
由于湿疹，您有多少个夜晚无法入睡/睡不安稳
*
9.
24小时内患者瘙痒程度情况（得分越高越严重）-NRS
无瘙痒
可想象到最严重瘙痒
*
10.
皮肤病生活质量指数DLQI（在过去一周内）
无少许严重非常严重
皮肤瘙痒、灼热或者疼痛的程度
皮肤瘙痒、灼热或者疼痛的程度
你因为自己的皮肤问题而感到难为情或者不自在、苦恼或忧伤的程度
你因为自己的皮肤问题而感到难为情或者不自在、苦恼或忧伤的程度
皮肤问题对你和朋友交往的影响程度
皮肤问题对你和朋友交往的影响程度
你因为皮肤问题而改变不同或特殊的衣服/鞋子的影响
你因为皮肤问题而改变不同或特殊的衣服/鞋子的影响
皮肤问题对你外出、玩耍或享受兴趣爱好的影响
皮肤问题对你外出、玩耍或享受兴趣爱好的影响
你因为皮肤问题而避免游泳或其他运动的影响程度
你因为皮肤问题而避免游泳或其他运动的影响程度
如果是“上课/上班”期间，皮肤问题影响你的学校功课的程度如何？如果是“放假期间”，皮肤问题干扰你享受假期的程度如何？
如果是“上课/上班”期间，皮肤问题影响你的学校功课的程度如何？如果是“放假期间”，皮肤问题干扰你享受假期的程度如何？
因为皮肤问题，他人骂你、嘲笑你、欺负你、问你问题或躲避你，这种困扰的程度
因为皮肤问题，他人骂你、嘲笑你、欺负你、问你问题或躲避你，这种困扰的程度
皮肤问题对你睡眠的影响程度
皮肤问题对你睡眠的影响程度
皮肤问题对你产生的困扰程度
皮肤问题对你产生的困扰程度
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