潜心营地营员信息
问卷调查
问卷说明
潜心寒假营地即将开营，我们满怀期待，准备与孩子们共度一段充实而愉快的时光。为了更细致地了解每个孩子的性格、兴趣与需求，从而为他们提供更贴心、更有意义的营地体验，我们特别设计了这份问卷。请您抽出几分钟时间，仔细填写以下信息。我们承诺，所有信息仅用于营地服务优化，并将严格保密。
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潜心营地营员信息
问卷调查
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*
1.
营员姓名：
Chinese Name
*
2.
英语名：
English Name
*
3.
营员的性别：
Gender
男Male
女Female
4.
出生年月
Date of Birth
5.
营员手机号（如有）
Camper's Telephone No.
*
6.
证件类型
ID Type
身份证
ID Card
港澳台通行证
HK，MO＆TW Travel Permit
护照
Passport
*
7.
营员有效证件号
ID No.
8.
紧急联系人
Emergency Contact
*
9.
紧急联系人联系方式
Emergency Contact No.
*
10.
饮食禁忌
Any food allergies or taboos
有
Yes
无
No
*
11.
如有，是什么？
If so, what is it?
*
12.
晕车
Carsickness
是 Yes
否 No
*
13.
饮食偏好（喜欢的菜、水果）
Favorite food（vegetable、fruit、meat）
*
14.
饭量
Appetite
大 Huge
中 Moderate
小 Small
*
15.
进食速度
Rate of eating
快 Fast
中 Moderate
慢 Slowly
*
16.
是否有疾病史
Diseases history
是 Yes
否 No
17.
如有，是什么？
If so , what is it？
*
18.
是否药物过敏
Allergic to any medications?
是 Yes
否 No
19.
如是，是什么？
If so, what is it?
*
20.
性格内外向
Personality
内向 Introversion
外向 Extroversion
*
21.
举例说明 For instance
*
22.
最近半年孩子是否愿意主动和别人沟通
Willingness to Initiate Social Communication（Past 6 Months）
是 Yes
否 No
*
23.
举例说明 For instance
*
24.
最近半年孩子遇到困难时的表现
Performance in the Face of challenges(Past 6 Months)
坚持 Persevere
放弃 Give up
无所谓 Indifferent
*
25.
举例说明 For instance
*
26.
您观察到孩子最近半年孩子是否在意老师的评价
Concern for Teacher's Evaluation(Past 6 Months)
是 Yes
否 No
*
27.
举例说明 For instance
*
28.
最近半年孩子失败后的表现
Post- Failure Behavior（Past 6 Months）
接受 Acceptance
无所谓 Indifferent
沮丧 Gets upset
愤怒 Gets angry
埋怨 Makes excuses
*
29.
举例说明 For instance
*
30.
孩子在进入陌生环境时
How does your child typically react when entering an unfamiliar environment？
适应非常快 Adapts very quickly
适应比较快 Adapts fairly quickly
一般 Acerage adaptation
观察一段时间再逐步融入 Oberseves first，then gradually integrates
稍退缩 Somewhat withdraw and hesitant
*
31.
举例说明 For instance
*
32.
您观察到的最近半年孩子是否容易与他人发生肢体冲突
Over the past 6 months，how often has your child engaged in physical altercations with peers？
是 Yes
否 No
*
33.
举例说明 For instance
*
34.
您观察到的最近半年孩子在学校是否会受人欺负
Over the past 6 months ，has your child been bullied at school？
是 Yes
否 No
*
35.
举例说明 For instance
*
36.
孩子参与本次营地的意愿
What is your child's willingness to participate in this camp？
非常愿意 Eager and enthusiastic
愿意但有顾虑 Accepting but hesitant
不愿意，父母让参加的 Relluctant and resistant
37.
在育儿道路遇到了哪些困扰？（如有，举例说三点）
What challenges have you encountered on your parenting journey？（If any，please briefly describe three.）
38.
通过本期营地您期望孩子收获什么？（最重要三点）
What are your top three hopes for your child to gain from this camp session?
*
39.
宝贝课程照片/视频是否可以作为朋友圈、视频号、小红书、抖音的宣传
May we use photos or videos of your child from the program for our social media promotion (e.g.,WeChat Moments,Video Channels,Xiaohongshu,TikTok)?
是 Yes
否 No
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