辽宁省凤城市兴隆社区空巢老人社区居家养老服务供给调查问卷（社区老人）

一、基本信息
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1.
1.您的性别（单选）
A. 男
B. 女
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2.
2.您的年龄（单选）
A. 60—69岁
B. 70—79岁
C. 80岁及以上
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3.
3.您的文化程度（单选）
A. 不识字或识字很少
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
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4.
4.您目前的居住情况（单选）
A. 独自一人居住（独居）
B. 与配偶同住
C. 其他
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5.
5.您的身体状况（单选）
A. 健康，生活完全自理
B. 基本自理，行动略有不便
C. 半失能，需要他人协助
D. 完全失能，需专人照料
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6.
6.您每月主要经济来源（多选）【多选题】
A. 退休金/养老金
B. 子女补贴
C. 低保/救助金
D. 其他
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7.
7.您每月可支配收入水平（单选）
A. 1000元以下
B. 1000—2000元
C. 2000—3000元
D. 3000元以上
二、养老服务供给情况
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8.
8.您目前最需要供给的养老服务是（多选）【多选题】
A. 助餐服务（送餐/食堂）
B. 助洁服务（上门打扫）
C. 助浴服务
D. 助医服务（陪同就医、取药）
E. 健康体检
F. 康复护理、理疗
G. 精神慰藉、聊天陪伴
H. 文化娱乐（棋牌、书画、唱歌）
I. 紧急救援、呼叫服务
J. 法律援助
K. 其他
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9.
9.您希望服务提供的频率（单选）
A. 每天
B. 每周2—3次
C. 每周1次
D. 按需上门
E. 无所谓
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10.
10.您更愿意接受的服务方式（单选）
A. 社区站点服务
B. 上门服务
C. 两者都需要
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11.
11.您对服务收费的接受程度（基础公益服务免费，个性化服务可低偿）（单选）
A. 完全接受低偿服务
B. 可接受少量费用
C. 希望全部免费
D. 不接受收费
三、服务使用与知晓情况
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12.
12.您是否知道社区提供居家养老服务（单选）
A. 非常了解
B. 一般了解
C. 不太了解
D. 完全不知道
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13.
13.您是否使用过社区提供的养老服务（单选）
A. 经常使用
B. 偶尔使用
C. 从未使用
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14.
14.您未使用服务的主要原因是（多选）【多选题】
A. 不知道有这项服务
B. 服务地点太远、不方便
C. 服务内容不符合需求
D. 服务人员不专业
E. 收费过高
F. 不需要
G. 其他
四、服务满意度评价
（请在对应选项字母上打“√”，单选）
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15.
15.您对社区现有养老服务设施的满意度（老年活动室、日间照料室等）
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
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16.
16.您对社区养老服务项目丰富度的满意度
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
*
17.
17.您对服务人员态度与专业水平的满意度
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
*
18.
18.您对服务响应速度、上门及时性的评价
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
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19.
19.综合来看，您对社区居家养老服务的总体满意度
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
五、意见与建议
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20.
20.您认为社区养老服务最需要改进的方面是（多选）【多选题】
A. 增加服务种类
B. 增加服务频次
C. 提升服务专业度
D. 完善设施设备
E. 降低收费标准
F. 扩大宣传
G. 加强上门服务
H. 其他
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21.
21.您对兴隆社区居家养老服务还有哪些意见或建议？
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