农村留守儿童心理健康突出问题研究调查问卷

亲爱的同学，你好！本问卷旨在了解农村留守儿童的心理状况，所有回答仅用于学术研究，我们将严格保密。请根据你的实际情况填写，感谢你的配合！  
一、基本信息
*
1. 你的性别是？
男
女
*
2. 你的年龄是？
6-10岁
11-14岁
15-18岁
*
3. 你的父母是否长期在外务工？
是（父母均在外）
只有父亲在外
只有母亲在外
否（父母都在家）
*
4. 你目前的监护人是？
祖父母/外祖父母
其他亲戚
独自生活
父母在家
二、心理状况调查
*
5. 你是否经常感到孤独或情绪低落？
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
6. 你是否容易感到焦虑或紧张？
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
7. 你是否会因为父母不在身边而感到难过？
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
8. 你是否觉得自己比同龄人更缺乏自信？
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
9. 你是否觉得自己在学习和生活中遇到困难时难以应对？
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
10. 你是否愿意主动和同学、朋友交流？
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
*
11. 你是否觉得自己在学校里有很多朋友？
非常多
比较多
一般
比较少
几乎没有
*
12. 你是否觉得老师或监护人对你的关心足够？
非常足够
比较足够
一般
不太足够
完全不够
*
13. 你是否会因为父母不在身边而感到自卑？
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
14. 你是否对未来感到迷茫或担忧？
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
15. 你希望父母多陪伴你吗？
非常希望
比较希望
一般
不太希望
无所谓
三、社会支持与需求
*
16. 你是否接受过学校或社会的心理辅导？
是
否
*
17. 你希望学校提供哪些帮助？（可多选）【多选题】
心理健康课程
心理咨询服务
老师更多的关心
同学互助活动
其他（请填写）
*
18. 你希望父母如何与你保持联系？（可多选）【多选题】
经常打电话或视频
多回家陪伴
写信或发消息
其他（请填写）
*
19. 你认为社会应该为留守儿童提供哪些支持？（可多选）【多选题】
心理辅导机构
关爱志愿者活动
经济补助
家庭教育指导
其他（请填写）
感谢你的参与！你的回答对我们非常重要！
问卷星提供技术支持
举报