鼻结膜炎生活质量调查问卷

鼻结膜炎生活质量调查问卷（RQLQ）分为活动、睡眠、非鼻眼症状、实际问题、鼻部症状、眼部症状、情感等7个维度，共28项提问，每一项分别按：0分——没有困扰，1分——几乎没有困扰，2分——有些困扰，3分——中等程度困扰，4分——十分困扰，5分——很困扰，6分——极度困扰进行评分。各维度单独计分，合计总分即为RQLQ总分，得分越高，说明受影响越大。
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1.
您的姓名：
2.
年龄：岁*
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3.
您的性别：
男
女
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4.
请输入您的联系地址：
手机或固话：
手机或固话：
省市区：
省市区：
街道地址：
街道地址：
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5.
您是否对某些物质过敏？
是
若是，您的过敏物质是什么？
否
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6.
您家里人或亲戚有过敏性疾病的病史吗？
有
若有，您家里人或亲戚的过敏性疾病是什么？
无
请认真填完每一个选项，勿缺漏，谢谢！
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7.
在过去的7天里，对于每一项活动，您在多大程度上受您的鼻/眼症状所困扰?
没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰
（1）日常生活中的活动(您的工作或您在家中必须经常做的事)
（1）日常生活中的活动(您的工作或您在家中必须经常做的事)
（2）社交活动 (例如:与家人和朋友的活动，与孩子或宠物玩耍，性生活，爱好等)
（2）社交活动 (例如:与家人和朋友的活动，与孩子或宠物玩耍，性生活，爱好等)
（3）户外活动 (例如:园艺，晨练，户外静坐运动，外出散步等)
（3）户外活动 (例如:园艺，晨练，户外静坐运动，外出散步等)
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8.
在过去的7天，您在多大程度上因您的鼻/眼症状而被以下睡眠问题所困扰？
没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰
（1）入睡困难
（1）入睡困难
（2）夜间醒来
（2）夜间醒来
（3）夜间睡眠欠佳
（3）夜间睡眠欠佳
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9.
在过去的7天里，您在多大程度上因您的鼻/眼症状而被下列问题所困扰？
没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰
（1）精力不足
（1）精力不足
（2）口渴
（2）口渴
（3）工作能力下降
（3）工作能力下降
（4）疲倦
（4）疲倦
（5）注意力难以集中
（5）注意力难以集中
（6）头痛
（6）头痛
（7）疲惫不堪
（7）疲惫不堪
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10.
在过去的7天里，您在多大程度上因您的鼻/眼症状而被下列问题所困扰？
没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰
（1）因为不得不携带纸巾而感到不便
（1）因为不得不携带纸巾而感到不便
（2）需要揉擦鼻/眼
（2）需要揉擦鼻/眼
（3）需要反复地擤鼻涕
（3）需要反复地擤鼻涕
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11.
在过去的7天里，您在多大程度上被下列症状所困扰？
没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰
（1）鼻不通气/鼻塞
（1）鼻不通气/鼻塞
（2）流鼻水
（2）流鼻水
（3）.打喷嚏
（3）.打喷嚏
（4）.鼻涕倒流至咽喉
（4）.鼻涕倒流至咽喉
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12.
在过去的7天里，您在多大程度上被下列症状所困扰？
没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰
（1）眼痒
（1）眼痒
（2）流泪
（2）流泪
（3）眼痛
（3）眼痛
（4）眼肿
（4）眼肿
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13.
在过去的7天里，您有多少时间由于您的鼻/眼症状而被以下情感问题所困扰？
没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰
（1）沮丧
（1）沮丧
（2）内心不耐烦或不安宁
（2）内心不耐烦或不安宁
（3）易恼怒
（3）易恼怒
（4）因症状而感到难堪
（4）因症状而感到难堪
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