胃肠癌患者症状与生活质量调查问卷

第一部分:基本信息（请您根据实际情况填写）

1. 年龄:

2. 性别:

男

女

3. 身高（cm）与体重（kg）:

4. 婚姻状况:

已婚

未婚

5. 工作状况:

无

有

6. 家庭经济:

较差

一般

较好

7. 文化程度:

初中及以下

高中或中专

大专及以上

8. 吸烟史:

无

有

9. 饮酒史:

无

有

10. 运动习惯:

无

有

11. 癌症家族史:

无

有

12. 手术史:

无

有

13. 疾病诊断:

14. 诊断时长:（单位:月）

15. 临床分期:

Ⅰ期

Ⅱ期

Ⅲ期

Ⅳ期

16. 既往病史:

无

有

17. 是否合并慢性病:

否

是（请填写具体疾病名称）

20. 本次住院时间:（单位:天）

第二部分:症状严重程度评估
请评估过去24小时内，您所经历的下列症状的严重程度。0代表“无症状”，10代表“能想象的最严重程度”。请选择相应数字

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1. 疼痛
1. 疼痛
2. 疲乏
2. 疲乏
3. 恶心
3. 恶心
4. 睡眠不安
4. 睡眠不安
5. 苦恼
5. 苦恼
6. 呼吸不畅
6. 呼吸不畅
7. 记忆下降
7. 记忆下降
8. 食欲下降
8. 食欲下降
9. 昏昏欲睡
9. 昏昏欲睡
10. 口感
10. 口感

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
11. 悲伤抑郁
11. 悲伤抑郁
12. 呕吐
12. 呕吐
13. 手脚麻木
13. 手脚麻木
14. 便秘
14. 便秘
15. 腹泻
15. 腹泻
16. 吞咽困难
16. 吞咽困难
17. 胃口改变
17. 胃口改变
18. 感觉腹胀
18. 感觉腹胀

第三部分:症状对生活的干扰程度

上述症状在过去24小时内，对您下列方面的干扰程度如何?0代表“无干扰”，10代表“完全干扰”。*

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1. 一般活动
1. 一般活动
2. 情绪
2. 情绪
3. 工作（含家务）
3. 工作（含家务）
4. 与他人的关系
4. 与他人的关系
5. 走路
5. 走路
6. 生活乐趣
6. 生活乐趣

第四部分:生活质量评估（FACT-G）
请根据最近7天内的感受，选择最符合您情况的选项。0=一点也不，1=有一点，2=有些，3=相当，4=非常。*

生理状况（PWB)

	0一点也不	1有一点	2有些	3相当	4非常
1. 我觉得神清气爽
1. 我觉得神清气爽
2. 我有恶心感
2. 我有恶心感
3. 我有疼痛
3. 我有疼痛
4. 我因身体不舒服而烦恼
4. 我因身体不舒服而烦恼
5. 我可以享受生活
5. 我可以享受生活
6. 我睡得好
6. 我睡得好
7. 我觉得身体舒服
7. 我觉得身体舒服

社会/家庭状况（SWB）

	0一点也不	1有一点	2有些	3相当	4非常
8. 我得到所需的情感支持
8. 我得到所需的情感支持
9. 我与家人关系和睦
9. 我与家人关系和睦
10. 我得到朋友的支持
10. 我得到朋友的支持
11. 我对自己的性生活满意
11. 我对自己的性生活满意
12. 我能与家人谈论病情
12. 我能与家人谈论病情
13. 我感受到家人的支持
13. 我感受到家人的支持
14. 我与朋友关系和睦
14. 我与朋友关系和睦

情感状况（EWB）

	0一点也不	1有一点	2有些	3相当	4非常
15. 我感到悲伤
15. 我感到悲伤
16. 我感到紧张焦虑
16. 我感到紧张焦虑
17. 我担心会病得很重
17. 我担心会病得很重
18. 我对未来感到有希望
18. 我对未来感到有希望
19. 我感到快乐
19. 我感到快乐
20. 我担心疼痛
20. 我担心疼痛

功能状况（FWB）

	0一点也不	1有一点	2有些	3相当	4非常
21. 我可以工作
21. 我可以工作
22. 我可享受日常娱乐
22. 我可享受日常娱乐
23. 我可像往常一样生活
23. 我可像往常一样生活
24. 我可以接受我的病情
24. 我可以接受我的病情
25. 我有能力照顾自己
25. 我有能力照顾自己
26. 我对生活能力满意
26. 我对生活能力满意
27. 我可主动参与社交
27. 我可主动参与社交

问卷到此结束，感谢您的耐心填写，祝您早日康复！