银屑病复诊调查表

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1.
填表日期
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2.
您的性别：
男
女
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3.
姓名
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4.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
一、病情变化评估
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5.
1. 与上次就诊相比，您的皮损情况如何?
显著改善（面积缩小>50%）
轻度改善（面积缩小<50%）
无变化
加重（面积或厚度增加）
反复发作（好转后再次恶化）
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6.
2. 当前主要症状（可多选）:
7.
□ 红斑 □ 鳞屑 □ 瘙痒 □ 疼痛/裂口 □ 关节肿痛 □ 其他:*
*
8.
3. 皮损主要部位（可多选）:
9.
□ 头皮 □ 四肢 □ 躯干 □ 关节处（如肘、膝） □ 指甲 □ 趾甲 □其他部位:*
二、治疗依从性与效果**
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10.
4. 过去一段时间是否按医嘱坚持治疗?
完全按方案
偶尔漏用
自行减量
中途停药
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11.
5. 当前使用的治疗方式（可多选）:【多选题】
激素类
非激素类（如维D3衍生物）
保湿剂
免疫抑制剂
生物制剂
中药
光疗
其他:
*
12.
6. 治疗效果满意度:
非常满意
满意
一般
不满意（请说明原因:）
*
13.
7. 是否出现药物副作用?
是（具体表现:）
否
三、诱因与生活习惯
*
14.
8. 近期是否接触以下诱因?（可多选）【多选题】
压力过大
感染（如感冒、咽炎）
皮肤外伤
吸烟/饮酒
季节变化
熬夜
断药
其他:
*
15.
9. 饮食调整情况:
严格忌口（如辛辣、海鲜）
少量尝试
无限制
四、生活质量与心理状态
*
16.
10. 疾病对日常生活的影响程度:
0分（无影响）
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分（极度影响）
*
17.
11. 是否因疾病产生焦虑/抑郁情绪?
频繁
偶尔
很少
无
*
18.
12. 是否需要心理支持或咨询?
是
否
*
19.
13治疗方案调整建议:
维持原方案
增加药物剂量/种类
更换治疗方式
其他:
感谢您的配合！本问卷将作为复诊重要参考，祝您早日康复！
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