一般情况调查表

亲爱的朋友：

您好！非常感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查。本调查旨在了解肺癌患者一级亲属在筛查方面的基本情况与相关意愿。问卷中的问题没有标准答案，请您根据自己的真实情况如实填写，若您已经填写过本问卷，请勿重复填写。

我们郑重承诺，您所提供的所有信息仅用于科研研究，严格保密，不会泄露您的个人隐私。问卷大约需要5~10分钟完成，感谢您的支持与配合！
*
患者的姓名
*
您与患者的关系？
配偶
子女
兄弟姐妹
父母
其他
*
您是否为首次填写？
是
否
*
您的手机号码
以下为您本人的相关信息填写

一、基本人口学信息

*

性别

男
女
*

年龄

40~49
50~74
*

身高（cm)

*
体重(kg)
*
长期居住地
地级市及以上城市（请注明市）
县城（请注明县）
乡镇/农村
*
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大学及以上
*
7．职业:
农民
工人
自由职业者
企业/厂矿工作人员
机关及事业单位
无业
*
工作情况
离/退休/无业（请再勾选离/退休前职业）
在职
*
家庭人均收入（元/月）
≤2000
2000~5000
≥5000
*
医保类型
城乡居民
职工医保
其他（请列出）
*
是否有商业医疗保险
有
无
二、健康状况与家族史
*
是否有饮酒史
从不饮酒
已戒酒（戒酒多少年）
目前饮酒
*
是否有吸烟史
从不吸烟
已戒烟（戒烟多少年）
目前吸烟
*
是否有被动吸烟情况:
无
偶尔
经常
*
您是否有规律的体育锻炼
0 次/周
1~3 次/周
4~7 次/周
*
血亲亲属中患肺癌的人数
1人
2人
3人
*
您的一级亲属患者确诊肺癌的时间有多久
≤ 6 个月
7 ~12 个月
≥12 个月
*
除肺癌患者外，家庭中是否有其他肿瘤病史
是（请注明）
否
三、肺癌筛查相关信息
*
您是否接受过肺癌筛查?
从未
曾接受过（请注明：LDCT / 胸片 / 痰细胞学 / 其他:____）
*
在过去，您是否收到过他人或机构对您做肺癌筛查的建议?【多选题】
无
医生/医疗机构
家人
朋友
其他（请注明）
*
您是否了解低剂量螺旋CT（LDCT）筛查的意义？【多选题】
可早期发现肺癌
可降低死亡率
有一定辐射风险
不清楚
*
您是否愿意在未来一年内主动接受 LDCT 肺癌筛查？
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
*
您是否愿意定期参加 LDCT 筛查？
是
否
*
影响您做出筛查决策的主要因素？【多选题】
经济负担
时间安排
医生建议
家人或朋友建议
对肺癌风险的认知
对筛查结果的担忧
其他（请注明）
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