青少年身心健康与相关生活方式的调查问卷

亲爱的同学:

      您好!您现在参与的是青少年身心健康调查研究,需要您填写一份问卷。问卷调查涵盖睡眠、饮食、身体活动、体育活动、屏幕使用时间、心理因素等方面(约需20分钟)。我们将对此问卷的回答作保密处理,答案无对错之分,测评结果不进入学籍档案,不影响评优,测评结果旨在了解您当前的身心健康现状。

      请您仔细阅读题目并如实回答。您的回答对我们至关重要,衷心感谢您对本次工作的支持与配合,顺祝身体健康,学习进步!

A. 个人及家庭基本情况
*
1.
您的姓名
*
2.
您的学校名称
3.
您的身高:厘米 cm(仅填数字即可)*
4.
您的体重:千克 kg(仅填数字即可)*
*
5.
所在年级
小学一年级
小学二年级
小学三年级
小学四年级
小学五年级
小学六年级
6.
班级:班(仅填写数字即可)*
*
7.
性别
*
8.
户籍地
城市
农村
9.
出生日期:日(仅填写数字即可)*
*
10.
是否住校
*
11.
民族
汉族
蒙古族
藏族
壮族
回族
维吾尔族
其他
*
12.
是否为独生子女
*
13.
您的家庭形态
只与父母一起生活
与祖父母、父母一起生活
单亲家庭
父母一方再婚
14.
近半年,和你一起生活的家庭成员人数(不包括自己):人(仅填写数字即可)*
*
15.
与同学相比,您认为您的学习成绩如何?
优异
中等偏上
中等
中等偏下
*
16.
最近两周内,您有没有因生病请假?
没有
*
17.
过去一年内,您有没有因生病住院?
没有
*
18.
您父亲的受教育程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科
硕士研究生及以上
*
19.
您母亲的受教育程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科
硕士研究生及以上
*
20.
您父亲现在做什么工作
建筑工人
餐饮服务人员
医院医护人员
家政服务
工厂工人
在家务农
自己做生意
公务员
公司职员
教师
下岗或无业
其他
*
21.
您母亲现在做什么工作
建筑工人
餐饮服务人员
医院医护人员
家政服务
工厂工人
在家务农
自己做生意
公务员
公司职员
教师
下岗或无业
其他
*
22.
和同学的关系
较好
一般
较差
*
23.
和老师的关系
较好
一般
较差
*
24.
家庭关系
比较融洽
一般
较多矛盾
*
25.
您认为家庭经济状况如何
很好
较好
一般
较差
很差
*
26.
您是否患有近视
*
27.
您的父母是否超重或肥胖?
父亲有
母亲有
双方都有
双方都没有
B. 饮食情况(回顾过去一周的情况)
*
28.

你喝过几次含糖饮料?(如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等)

从来不喝
少于每天1次
每天1次及以上
*
29.

你吃过几次甜食?(包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等)

从来不吃
少于每天1次
每天1次及以上
*
30.

你吃过几次油炸食物?(如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等)

从来不吃
少于每天1次
每天1次及以上
*
31.
你吃过几次新鲜水果(不包括水果罐头)?
从来不吃
少于每天1次
每天1次
每天2次及以上
*
32.
你吃过几次蔬菜?(生熟均算,比如沙拉、生吃、烹饪等)
从来不吃
少于每天1次
每天1次
每天2次及以上
*
33.
过去7天,你通常每天吃几种蔬菜?
从来不吃或少于每天1种
每天1种
每天2种
每天3种及以上
*
34.
过去7天,你通常每天喝牛奶、酸奶、豆浆或豆奶的次数?
从来不喝
少于每天1次
每天1次及以上
*
35.
你是否每天吃早餐?
天天吃
有时吃
从来不吃
*
37.
你每天吃早餐种类?(可多选)最少选择1项】
从来不吃早餐
谷薯类
新鲜蔬菜、水果类
鱼禽肉蛋类
奶类
大豆类
C. 身体活动情况
38.
在最近的7天里,你有多少天进行了高强度身体活动?例如:提重物、挖掘、有氧运动或者长距离骑行。仅回想那些一次坚持了至少10分钟的身体活动。*
每周天(0-7天)
39.
在进行高强度身体活动的这些天里,你有多长时间进行高强度身体活动?*
每天分钟(若无高强度身体活动,此处填0,请勿漏填
40.
在最近的7天里,你有多少天进行了中等强度身体活动?例如:提举较轻物品、正常节奏的骑行、或者乒乓球、网球双打等。仅回想那些一次坚持了至少10分钟的身体活动。*
每周天(0-7天)
41.
在进行中等强度身体活动的这些天里,你有多长时间进行中等强度身体活动?*
每天分钟(若无中强度身体活动,此处填0,请勿漏填
42.
在最近的7天里,你有多少天进行了一次至少10分钟的步行?*
每周天(0-7天)
D. 体育活动情况
*
43.
你喜欢上体育课吗?
喜欢
不喜欢
*
44.
体育课你喜欢哪些项目?
羽毛球
乒乓球
篮球
足球
跑步
其它
*
45.
你们学校是否存在“挤占”或“不上”体育与健康课的现象?
经常存在
偶尔存在
不存在
*
46.
你上体育与健康课在运动时,经常会感觉到: 
不出汗、非常轻松
轻微出汗、轻松
明显出汗、有点累
大量出汗,比较累
大汗淋漓、非常累
47.
在周末户外亲子活动,你喜欢父母带你去参加哪些活动 *
*
48.
以下关于你参加体育锻炼的说法,对你来说符合的是(规律体育锻炼是指每周至少5天,每天连续或累计至少30分钟的体育锻炼):
我现在规律参加体育锻炼,且已经保持六个月以上
我现在规律参加体育锻炼,但还不足六个月
我开始参加体育锻炼,但还不规律
我有意开始进行体育锻炼
我觉得运动不重要,并没有意向开始进行体育锻炼
*
49.

以下是关于运动和你的说法,你做运动是因为(可多选)

最少选择1项】
运动可以让我更健康,不容易生病
运动可以帮助我改善情绪,让我更快乐
运动可以让我更有活力和精力
运动可以让我提高或拥有更多的运动技能
运动让我觉得有趣味
运动可以让我认识更多朋友
运动可以提高我的体能
运动可以让我更自信
运动让我有更好的身体外观
运动可以帮助我学习得更好
运动可以帮助我睡得更好
我的家人鼓励和支持我做运动
*
50.

以下是关于运动和你的说法,你不做运动是因为(可多选)

【多选题】
我没有足够的时间
我的家人不鼓励和支持我做运动
没有合适的场地
我没有合适的运动服装和器材
我不懂得运动的技巧
我有太多功课要做
我没有运动伙伴
我对运动不感兴趣
运动让我觉得疲劳
我不好意思运动
天气不佳
*
51.
即使遇到困难(太忙、情绪或天气不好等),我也能坚持体育锻炼。
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
*
52.

你是否掌握某项运动技能(可多选)

最少选择1项】
集体性球类项目(如篮球、足球、排球等)
个体性球类项目(如乒乓球、羽毛球、网球等)
田径类(如跑步、跳高跳远、投掷等)
体操类
游泳类
冰雪运动(如滑冰滑雪、冰球等)
传统体育类(如武术或其他民间项目等)
新兴体育类(如登山攀岩、花样跳绳、滑板、跆拳道等)
53.
在过去7天中,使用电子设备学习(使用手机、平板电脑、电脑进行线上学习、阅读、做作业、看在线课程等) 的情况*
上学日使用电子设备学习天数(0-5天):
上学日平均每天使用电子设备学习多长时间:分钟(若无相关活动,此处填0,请勿漏填)
周末使用电子设备学习天数(0-2天):
周末平均每天使用电子设备学习多长时间:分钟(若无相关活动,此处填0,请勿漏填)
54.
在过去7天中,使用电子设备进行娱乐活动(如看电视,使用手机、平板电脑、电子游戏机、电脑等玩游戏、看视频或看电子书等) 的情况*
上学日使用电子设备娱乐天数(0-5天):
上学日平均每天使用电子设备娱乐多长时间:分钟(若无相关活动,此处填0,请勿漏填)
周末使用电子设备娱乐天数(0-2天):
周末平均每天使用电子设备娱乐多长时间:分钟
E. 其他相关行为
*
55.
过去12个月里,你是否曾经受到严重伤害严重伤害指由于伤害而需要到医院治疗,或不能上学或影响日常活动一天及以上)?
在过去30天里,你有没有在校园或校园周边受到过以下何种形式的欺侮?
*
56.
被恶意取笑
从未
有时
经常
*
57.
被索要财物
从未
有时
经常
*
58.
被有意排斥在集体活动之外或被孤立
从未
有时
经常
*
59.
被威胁、恐吓
从未
有时
经常
*
60.
被打、踢、推、挤或关在屋里
从未
有时
经常
*
61.
因为身体缺陷或长相而被取笑
从未
有时
经常
*
62.
因为身过去12个月里,你与他人动手打架几次?
0次
1次
2-5(含5)次
6次或以上
*
63.
现在你是否会被家长打骂?
没有
有时
经常
F. 吸烟、饮酒行为
*
64.
你是否吸过烟,即使只吸过一两口?
*
65.
过去30天里,你吸过烟吗?
过去30天里我没有吸过烟
吸过
66.
过去30天吸烟:天(如不吸烟,请填0)*
*
67.

你是否喝过一整杯酒?(相当于一听啤酒,一小盅白酒,一杯葡萄酒或黄酒)

*
68.
G. 网络使用情况
几乎没有偶尔有时经常总是
你觉得上网的时间比你预期的要长吗?
你觉得上网的时间比你预期的要长吗?
你会因为上网忽略自己要做的事情吗?
你会因为上网忽略自己要做的事情吗?
你更愿意上网而不是和亲密的朋友呆在一起吗?
你更愿意上网而不是和亲密的朋友呆在一起吗?
你经常在网上结交新朋友吗?
你经常在网上结交新朋友吗?
生活中朋友、家人会抱怨你上网时间太长吗?
生活中朋友、家人会抱怨你上网时间太长吗?
你因为上网影响学习了吗?
你因为上网影响学习了吗?
你是否会不顾身边需要解决的一些问题而上网查Email或看留言?
你是否会不顾身边需要解决的一些问题而上网查Email或看留言?
你因为上网影响到你的日常生活了吗?
你因为上网影响到你的日常生活了吗?
你是否担心网上的隐私被人知道?
你是否担心网上的隐私被人知道?
你会因为心情不好去上网吗?
你会因为心情不好去上网吗?
几乎没有偶尔有时经常总是
你在一次上网后会渴望下一次上网吗?
你在一次上网后会渴望下一次上网吗?
如果无法上网你会觉得生活空虚无聊吗?
如果无法上网你会觉得生活空虚无聊吗?
你会因为别人打搅你上网发脾气吗?
你会因为别人打搅你上网发脾气吗?
你会上网到深夜不去睡觉吗?
你会上网到深夜不去睡觉吗?
你在离开网络后会想着网上的事情吗?
你在离开网络后会想着网上的事情吗?
你在上网时会对自己说:“就再玩一会吗?”
你在上网时会对自己说:“就再玩一会吗?”
你会想方法减少上网时间而最终失败吗?
你会想方法减少上网时间而最终失败吗?
你会对人隐瞒你上网多长时间吗?
你会对人隐瞒你上网多长时间吗?
你宁愿上网而不愿意和朋友们出去玩吗?
你宁愿上网而不愿意和朋友们出去玩吗?
你会因为不能上网变得烦躁不安,喜怒无常,而一旦能上网就不会这样吗
你会因为不能上网变得烦躁不安,喜怒无常,而一旦能上网就不会这样吗
*
69.

H. 在过去的两周里,有多少时候您受到以下任何问题困扰?

完全没有有几天一半以上时间几乎每天
感到焦虑、紧张或烦躁
感到焦虑、紧张或烦躁
不能停止或无法控制担心
不能停止或无法控制担心
对各种各样的事情担忧过多
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
非常焦躁,以至无法静坐
非常焦躁,以至无法静坐
变得容易烦恼或易被激怒
变得容易烦恼或易被激怒
感到好像有什么可怕的事会发生
感到好像有什么可怕的事会发生
*
70.

I. 在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少?

没有有几天一半以上时间几乎每天
做事提不起劲或没有兴趣
做事提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感到疲倦或没有活力
感到疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己或家人失望
觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己或家人失望
对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反,烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反,烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有想用某种方式伤害自己的念头
有想用某种方式伤害自己的念头
*
71.

如果发现自己有如上症状,他们影响到你的家庭生活、工作、学习和人际关系的程度是:

没有困难
有一些困难
很多困难
非常困难
J. 睡眠情况
72.
近1个月,上次睡觉通常在晚上点钟(24小时制)。*
73.
近1个月,从上床到入睡通常需要分钟。*
74.
近1个月,通常早上点起床。*
75.
近1个月,每夜通常实际睡眠小时(不等于卧床时间)。*
*
76.
近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼:
<1次/周1-2次/周≥3次/周
(1)入睡困难(30分钟内不能入睡)
(1)入睡困难(30分钟内不能入睡)
(2)夜间易醒或早醒
(2)夜间易醒或早醒
(3)夜间去厕所
(3)夜间去厕所
(4)呼吸不畅
(4)呼吸不畅
(5)咳嗽或鼾声高
(5)咳嗽或鼾声高
(6)感觉冷
(6)感觉冷
(7)感觉热
(7)感觉热
(8)做噩梦
(8)做噩梦
(9)疼痛不适
(9)疼痛不适
(10)其他影响睡眠的事情
(10)其他影响睡眠的事情
*
77.

近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量:

很好
较好
较差
很差
*
78.

近1个月,您用药物催眠的情况:

<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
79.

近1个月,您常感到困倦吗?

<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
80.

近1个月,您做事情的精力不足吗?

没有
偶尔有
有时有
经常有
*
81.

K. 学业压力

完全没有有几天一半以上时间几乎每天
我感觉完成家庭作业很有压力
我感觉完成家庭作业很有压力
完成作业对我来说是一种负担
完成作业对我来说是一种负担
我有很多家庭作业要做
我有很多家庭作业要做
我所在的班级学习任务很难
我所在的班级学习任务很难
上课的时候,我不得不去学习一些难以理解的知识
上课的时候,我不得不去学习一些难以理解的知识
我经常觉得考试的题目很难
我经常觉得考试的题目很难
完成老师布置的作业很难
完成老师布置的作业很难
*
82.
您觉得父母爱你吗?
很爱
一般
不爱
*
83.
您在生活和学习上有困惑和困难会主动和父母说吗?
不会
*
84.
您自认为自己抗挫折能力怎么样?
一般
很差
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