手机扫描二维码答题
00:00:00
项目调查问卷
录音中...
*
1.
姓名：
*
2.
年龄（岁）：
*
3.
身高（cm）：
*
4.
体重（kg）：
*
5.
您是否服用以下降糖药：（a.
二甲双胍 b.
格列齐特 c.
瑞格列奈 d.
罗格列酮 e.
阿卡波糖 f.
利格列汀 g.
达格列净 h.
打胰岛素 i.其它
）
是（注明序号，其它请注明名称）
否
*
6.
您是否服用以下降脂药：（a.
阿托伐他汀 b.
依折麦布 c.
阿利西尤单抗 d.
非诺贝特 e.
二十碳五烯酸乙酯 f.
贝派地酸 g.
其它）
是（注明序号，其它请注明名称）
否
*
7.
您最近1-2周内，是否发热：
是（注明时间）
否
*
8.
您最近3个月内是否患有：（a.流感 b.新冠 c.普通感冒 d.诺如病毒感染 e.轮状病毒感染）
是（注明序号和时间）
否
*
9.
您最近6个月内是否患有以下感染性疾病:（a.肺炎 b.肺结核 c.皮肤脓肿 d.脚气 e.阴道炎 f.疟疾 g.痢疾）
是，注明序号和时间
否
*
10.
您最近6个月内是否患有以下胃肠道疾病:（a.
胃炎 b.胃溃疡 c.
阑尾炎 d.胰腺炎 e.肠梗阻 f.肠结核 g.
消化道穿孔 h.消化道出血 i.其它）
是，注明序号和时间，其它注明种类
否
*
11.
您最近6个月内是否患有以下肝脏疾病:（a.肝炎 b.肝硬化 c.脂肪肝 d.胆结石 e.胆囊炎 f.胆囊息肉 g.其它）
是，注明序号和时间，其它注明种类
否
*
12.
您最近3个月内是否患有肾脏疾病：（a.肾炎 b.肾结石 c.肾囊肿 d.其它）
是，注明序号和时间，其它注明种类
否
*
13.
您6个月内是否患有（a.甲亢 b.甲减 c.甲状腺结节 d.系统性红斑狼疮 e.类风湿性关节炎）
是，注明序号和时间
否
*
14.
您最近6个月内是否患有：
心梗/冠心病，注明时间
中风，注明时间
无
*
15.
您是否患有癌症：
是：注明名称和时间
否
*
16.
您是否被医院确诊：a. 抑郁症 b.焦虑症 c.精神分裂症
是，注明序号和时间
否
*
17.
您入组前4周内是否使用有抗生素、益生菌或益生元产品：
是：注明种类
否
*
18.
您最近4周之内是否服用过补剂、保健品（如钙片）
是，注明种类
否
*
19.
您最近三个月内是否规律服用某种药物：
是：注明药物名称
否
*
20.
您是否有食物过敏：
是：注明食物名称
否
*
21.
您是否存在：
听力障碍
语言障碍
听力＋语言障碍
评价对象得分
字体大小
项目调查问卷
复制
