唇部色素沉着问卷调查

一共20个小问题,大约2分钟可填写完,辛苦各位老师朋友~
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您的姓名
(一)皮肤病生活质量指数( DLQI)评分
以下问题的目的是确定你的唇部皮肤问题多大程度上影响了你的生活。请只考虑最近一周的情况!
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1、您的唇部皮肤瘙痒或疼痛(包括酸痛、刺痛等)程度如何?
轻微
严重
极严重
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2、因为您的唇部皮肤问题,您有感到尴尬或不自在吗?
轻微
严重
极严重
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3、唇部皮肤问题对您购物、做家务有影响吗?
轻微
严重
极严重
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4、唇部皮肤问题对您选择衣服有影响吗?
轻微
严重
极严重
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5、唇部皮肤问题对您的社交或休闲生活有影响吗?
轻微
严重
极严重
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6、唇部皮肤问题对您的体育运动有影响吗?
轻微
严重
极严重
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7、唇部皮肤问题对您的工作或学习有影响吗?
轻微
严重
极严重
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8、唇部皮肤问题有困扰您与伴侣、亲朋好友的关系吗?
轻微
严重
极严重
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9、唇部皮肤问题对您的睡眠或性生活有影响吗?
轻微
严重
极严重
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10、由于治疗您的唇部皮肤问题,给您造成了多大的麻烦?(如把家里弄得一团糟或占用您很长时间)
轻微
严重
极严重
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