石家庄市五大区老年人居家社区养老服务模式选择意愿调查问卷

亲爱的老年朋友：

您好！

我是重庆大学的一名研究生，正在对“重庆市老年人居家社区养老服务模式选择意愿及影响因素”进行调查，主要是为了解重庆市老年人的养老现状和居家社区养老意愿，以期为完善重庆市老年人养老模式提供相应的建议。本次调查数据将严格保密，保证不泄露个人隐私，衷心感谢您的配合！
A  个人基本信息
*
A1. 您的性别
男
女
*
A2. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
*
A3. 您的婚姻状况
丧偶/离婚/未婚
有配偶
*
A4. 您的居住地
城市
农村
*
A5. 您的受教育程度
没上过学
小学及以下
初中
高中/中专
大学专科
大学本科及以上
*
A6. 您退休前的职业
无业
国家机关、党群组织，企业、事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业、服务业人员
农、林、牧、水利业生产人员
军人
其他
*
A7. 居住状况
独居
仅与配偶同住
与配偶及儿女同住
*
A8. 您有几个子女
无
一个
两个
两个以上
*
A9. 您每月的平均收入约为
2000元及以下
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001元及以上
*
A10.您目前的主要收入来源
退休金
子女赡养费
养老保险
政府救助
其他
*
A11.您是否参加了养老保险
否
是
*
A12.您是否参加了医疗保险
否
是
B  健康状况和卫生服务
*
B1.您觉得自己目前的身体健康状况如何
很好
好
一般
不好
很不好
*
B2.您患有几种慢性病
0种
1-2种
3种及以上
*
B3.您吸烟的情况如何
从不吸烟
已戒烟
每周吸烟
每天吸烟
*
B4.您喝酒的情况如何
从不饮酒
已戒酒
每周饮酒
每天饮酒
*
B5.您锻炼身体的情况如何
从不运动
每月运动
每周运动
每天运动
*
B6.您的睡眠质量如何
6小时以下
6-8小时
8小时以上
*
B7.您所在的社区是否有上门养老服务
否
是
*
B8.您所在的社区是否有医疗服务
否
是

C 日常活动能力评估

日常生活活动指一个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活动，请选择最符合您情况的一项。
*
C1.进食
依赖
需部分帮助（夹菜、盛饭等）
自理
*
C2.梳洗
依赖
自理，独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
*
C3.洗澡
依赖
自理
*
C4.如厕
依赖
需部分帮助
自理
*
C5.穿衣
依赖
需部分帮助
自理（能系、开纽扣、关、开拉锁和穿鞋）
*
C6.可控制大便
失禁或昏迷
偶尔失禁（每周小于1次）
能控制
*
C7.可控制小便
失禁或昏迷或需有他人导尿
偶尔失禁（每24小时小于1次，每周大于1次）
能控制
*
C8.床椅转移
完全依赖别人，不能坐
需大量帮助（2人），能坐
需少量帮助（1人）或指导
自理
*
C9.平地行走45 m
不能步行
在轮椅上独立行动
需1人帮助步行（体力或语言指导）
自理，独立步行（可用辅助器）
*
C10.上下楼梯
*用手杖辅助上下楼也视为自理
不能上下楼梯
需帮助（体力或语言指导）
自理，独立上下楼

D 工具性日常生活活动能力评估

工具性日常生活活动能力是指人们在社区中独立生活所需的高级技能,常需借助各种工具，请选择最符合您情况的一项。

*
D1.使用电话的能力
完全不会使用电话
仅会接电话，不会拨电话
仅可拨熟悉的电话号码
独立使用电话，含查电话簿、拨号等
*
D2.上街购物
完全不会上街购物
每一次上街购物都需要有人陪
独立购买小的日常生活用品
独立完成所有购物需求
*
D3.食物烹调
需要别人把饭菜煮好、摆好
会将已做好的饭菜加热
如果准备好一切佐料，会做一顿适当的饭菜
能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜
*
D4.家务维持
完全不会做家务
所有的家务都需要别人协助
能做家务，但不能达到可被接受的整洁程度
能做较简单的家务，如洗碗、铺床、叠被
能做较繁重的家务或需偶尔家务协助（重体力劳动如搬动沙发、擦地板、洗窗户）
*
D5.洗衣服
完全依赖他人
只清洗小件衣物
自己清洗所有衣物
*
D6.外出
完全不能出门
当有人帮助或可搭计程车或汽车
当有人陪同或帮助时可搭大众运输工具
能够自己搭乘计程车但不会搭乘大众运输工具
能够自己开车或搭乘大众运输工具
*
D7.服用药物
不能自己分配药物
如果别人事先准备好服用的药物的独立包装，可自行服用
能自己负责在正确的时间里用正确剂量的药物
*
D8.处理财务的能力
不能处理钱财
可以处理日常的购买，但需要别人协助与银行往来或大宗买卖
可以独立处理财务（做预算，开支票，付账单，去银行，对收入进行跟踪）

E 居家社区养老服务

*
E1.您如何看待重庆市“推动构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务供给格局”的相关政策
不支持
不确定
支持
*
E2.您对重庆市居家社区养老服务模式的了解程度
完全不了解
稍微了解
有点了解
比较了解
非常了解
*
E3.您是否会选择居家社区养老服务模式
否
是
*
E4.您接受居家社区养老的原因有哪些？【多选题】
家里方便有亲人陪伴
自己可以照顾自己
有丰富的社区生活
养老机构费用较高
养老服务项目有趣
子女更希望自己在家
生活较为自由
其他
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