高一年级学生信息收集表

请如实填写
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1.
班级
高一1班
高一2班
高一3班
高一4班
高一5班
*
2.
姓名
*
3.
性别
男
女
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4.
民族
*
5.
出生日期
身份证上的年月日
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6.
身份证号码
*
7.
身份证地址
*
8.
现家庭住址
*
9.
中考分数
*
10.
初中毕业学校
*
11.
父亲姓名
*
12.
父亲电话
*
13.
父亲工作地及工作单位
*
14.
父亲有无重大疾病
有
无
不知道
*
15.
母亲姓名
*
16.
母亲电话
*
17.
母亲工作地及工作单位
*
18.
母亲有无有重大疾病
有
无
不知道
*
19.
父母婚姻情况
正常
离异
其他
*
21.
现周末是否与父母共同生活
与父母
与父亲
与母亲
与其他人
*
24.
学生个人健康说明
*
25.
其他说明事项
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