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新生预报名信息收集
录音中...
亲爱的家长朋友：
您好!非常欢迎您的孩子参与本次遵义四中实验初中(新蒲中学)预报名，为确保本次预报名顺利进行，学校特此制作本报名信息收集表。
请您务必仔细阅读以下说明，并认真、完整、准确地填写相关信息
：学校将严格遵守信息保密规定，您所填写的信息仅用于教育教学及家校联系等必要目的，不会向无关第三方泄露。您的认真填写是对学校开学工作最有力的支持！这将是孩子们顺利开启初中生活的第一步。
我们期待与您携手，为孩子们创造一个积极、和谐、充满活力的学习成长环境。
一、基本信息
*
1.
学生姓名
*
2.
学生性别
男
女
*
3.
学生民族
请选择
汉族
满族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡（音：握）尔族
仫（音：目）佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
朝鲜族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
*
4.
学生身份证号码
*
5.
学生当前就读学校【请填写学校全称】
*
6.
当前就读班级
填写为六年级X班，例如，六年级（1）班
7.
学生在班上担任过何种班干部，有哪些特长与爱好
8.
学生获得过哪些县（区）级以上奖项
*
9.
家庭现居住地址（例： X 省 X 市 X 县(区) X 镇(乡、街道) X 村 X 组 (门牌号) ）
*
10.
户籍地址
注意：户籍地址应与户口簿上户籍地址一致
*
11.
【家长联系人1】姓名
*
12.
【家长联系人1】与学生关系
例：父亲，母亲等
*
13.
【家长联系人1】职业及工作单位
*
14.
【家长联系人1】联系电话
15.
【家长联系人2】姓名
16.
【家长联系人2】与学生关系
例：父亲，母亲等
17.
【家长联系人2】职业及工作单位
18.
【家长联系人2】联系电话
二、近三年学业表现
注：成绩须按实际填写，对应阶段未担任班干部或未获得奖项填“无”
*
19.
学生
四年级上
学业表现
语文
语文
数学
数学
英语
英语
*
20.
学生
四年级下
学业表现
语文
语文
数学
数学
英语
英语
*
21.
学生
五年级上
学业表现
语文
语文
数学
数学
英语
英语
*
22.
学生
五年级下
学业表现
语文
语文
数学
数学
英语
英语
*
23.
学生
六年级上 期中
学业表现
语文
语文
数学
数学
英语
英语
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