孕程伴侣同行与父母心问卷（孕妇）

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1.
编号
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2.
您的孕周
≤13周
13-27+6周
28-37周
37+1-41周
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3.
本次怀孕
自然怀孕
人工辅助技术助孕
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4.
您的怀孕次数
1次
2次
3次
＞3次
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5.
您的分娩次数
0次
1次
2次
3次及以上
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6.
您的年龄
＜18岁
18-34岁
35-45岁
＞45岁
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7.
您的学历
初中及以下
高中（职高）
大专
本科
硕士及以上学历
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8.
您的月收入
＜5000元
5001-1万
10001-2万
＞2万
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9.
您的职业
机关 / 事业单位工作人员（公务员、教师、医护、国企正式岗等）
企业职员（私企 / 外企行政、财务、运营、文员等办公室岗）
服务行业从业者（商超、餐饮、幼教、美容、客服、物流配送等）
自由职业 / 灵活就业（自媒体、电商、兼职、居家办公等）
个体经营者（开店、摆摊、自主创业等）
无业 / 待业 / 全职家庭主妇（含备孕暂未就业）
在校学生（研究生 / 本科生等孕期在读）
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10.
本次怀孕是否有高危因素（例如高血压、心脏病、糖尿病、免疫系统疾病、体重异常、甲减、甲亢、瘢痕子宫、前置胎盘、贫血、既往不良孕产史（流产 / 早产 / 死胎等）、多胎妊娠等）
有
没有
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11.
你的居住地
城市
县城/城镇
农村
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12.
医疗费用支付方式：
自费
城乡医保
职工医保
商业医疗保险
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