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心衰病人随访评估量表
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以下问卷内容用于了解心衰患者最近一个月内的情况，请患者本人或家属如实填写，感谢您的配合。
*
患者的姓名
*
患者/家属的联系方式
*
踝关节或腿出现肿胀
有
无
*
白天被迫坐下或躺下休息
有
无
*
步行或上楼梯困难
有
无
*
难以胜任家务
有
无
*
离开家出门困难
有
无
*
晚上睡眠质量欠佳
有
无
*
难以进行体育活动
有
无
*
饭量减少
有
无
*
呼吸困难
有
无
*
出现疲劳、乏力、或没有精力？
有
无
*
药物治疗导致出现不良反应
有
无
*
担心自己的病情
有
无
*
出现情绪低落
有
无
*
是否有时忘记服药？
是
否
*
在过去的２周内，是否有一天或几天忘记服药？
是
否
*
治疗期间，当觉得症状加重或出现其他症状时，是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
是
否
*
外出旅行或长时间离家时，是否有时忘记随身携带药物？
是
否
*
昨天服药了吗？
是
否
*
当觉得自己的疾病已经得到控制时是否停止过服药
是
否
*
是否觉得要坚持治疗计划有困难？
是
否
*
是否觉得要记住按时按量服药很困难
从不
偶尔
有时
经常
所有时间
*
下列哪一项描述最符合
有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。
*
自理能力
能够自理
穿衣洗澡部分困难
无法自行穿衣洗澡
*
其他躯体不适
无不适
轻度不适
严重不适
*
请问近一个月有没有再住院？
有
没有
*
再住院的原因？
是否监测了心率？（若有，可填写大概范围）
是否监测了血压？（若有，可填写大概范围）
是否监测了血糖？（若有，可填写大概范围）
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