结直肠癌患者家庭癌症讨论公开度现状及影响因素调查问卷

尊敬的患者朋友:

现邀请您参加我院的一项研究: 结直肠癌患者家庭癌症讨论公开度现状及影响因素的混合方法学探究 。在您参加此项研究前,请您仔细阅读这份知情同意书,并慎重做出是否参与本项研究的决定。您可以向您的研究人员询问任何您不懂的地方,让他/她给您解释,直到您完全理解为止。您在做出参与此项研究的决定之前,可以和您的家人、朋友进行充分的讨论。

患者填写     第一部分 患者一般资料调查表
*
1.您的性别
*
2.您的年龄
<45
45-59
≥60
*
3.您有无宗教信仰
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4.您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.您的教育水平
初中及以下
高中或中专
大专及以上
*
6.您的职业状态
在职
退休或离休
无业
*
7.您的家庭人均月收入(元/月)
<1000 元
1000-3000
3001-5000
>5000
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8.您的居住地?
城市
农村
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8.您的医疗费用支付方式
城乡居民医疗保险
城镇职工医疗保险
自费
其他
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9.您的确诊时长
<6 个月
6~12 个月
>12 个月
*
10.被照护时长(从确诊癌症开始,患者累计被照顾时间)
<6个月
6-12个月
>12个月
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11.您的疾病分化程度
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
*
12.当前阶段治疗方式
手术治疗
化学治疗(化疗)
放射治疗(放疗)
靶向/免疫治疗
其他
*
13.家庭人口数
2
3
4
≥5
*
14.您家未成年子女年龄
*
15.您的主要照顾者
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
朋友
其他
*
16.您是否合并其他慢性病?(如高血压、糖尿病等)
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