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中重度牙周炎患者临床试验患者招募
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您的信息后台会保密。请不要重复报名。
我们将在您报名后1周内与您电话联系，对您的病情进行初步评判，合适者经现场评估，最终决定是否入组免费检查和治疗。
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1.
您的姓名：
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2.
您的年龄是否在18-70周岁
是
否
您的年龄不在研究筛选入选的范围内，请前往医院规范治疗
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3.
您的年龄
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4.
您是否确诊中重度牙周炎
是
否
*
5.
您是否在近6个月接受过龈下刮治或根面平整术（SRP）
是
否
*
6.
您最近一次接受龈下刮治或根面平整术（SRP）的时间
*
7.
您是否存在除牙周炎外的其他疾病
是
否
*
8.
请填写您的其他疾病名称（如高血压、糖尿病）
*
9.
请填写您近3个月内服用或目前正在服用且计划长期服用的药物名称
*
10.
您是否做过其他手术？
是
否
*
11.
请填写您曾做过的手术名称
*
12.
您的年龄不在研究筛选入选的范围内，请前往医院规范治疗
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