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农村居民健康服务需求与健康相关行为特征调查问卷
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您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解农村居民的健康服务需求及健康相关行为特征，您的回答对我们非常重要。问卷采取匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况填写。大约需要10-15分钟完成，感谢您的支持与配合！
第一部分：基本信息
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄（周岁）
18-44岁
45-59岁
60岁及以上
*
3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
*
4.
您目前的职业状况
务农
本地务工
外地务工（节假日返乡）
个体经营
机关/事业单位职工
学生
退休
无业/家务
其他（请注明）：
*
5.
您的家庭人均月收入约为
2000元及以下
2000-4000元
4000-6000元
6000-8000元
8000元以上
*
6.
您参加的基本医疗保险类型是
城乡居民基本医疗保险
职工基本医疗保险
其他商业医疗保险
未参加任何医疗保险
第二部分：健康状况与健康服务需求
*
7.
您自我感觉目前的健康状况如何
很好
好
一般
差
很差
*
8.
您是否被医生明确诊断患有以下慢性病
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病/心脏病
脑卒中（中风）
慢性阻塞性肺疾病
关节炎
其他（请注明）：______
无
*
9.
过去一年内，您是否因病住过院
是（住院次数）：
否
*
10.
请评估您对下列健康服务的需求程度
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
常见病、多发病的诊疗服务
常见病、多发病的诊疗服务
高血压、糖尿病等慢性病的管理与随访
高血压、糖尿病等慢性病的管理与随访
健康体检服务（如免费体检）
健康体检服务（如免费体检）
疫苗接种服务（如流感疫苗）
疫苗接种服务（如流感疫苗）
妇幼保健服务（孕产妇、儿童保健）
妇幼保健服务（孕产妇、儿童保健）
健康知识讲座与健康教育
健康知识讲座与健康教育
康复指导与护理服务
康复指导与护理服务
心理健康咨询与支持
心理健康咨询与支持
*
11.
您是否已建立居民健康档案
是，且了解内容
是，但不清楚内容
否
不清楚
*
12.
您是否签约了家庭医生服务
是
否
*
13.
您接受过的家庭医生服务包括
【多选题】
健康咨询
慢病管理
上门随访
预约转诊
健康教育
其他
第三部分：健康相关行为特征
请根据您过去3个月的实际情况，选择最符合的选项。
*
14.
健康责任感
从不
很少
有时
经常
总是
我自觉关注自身的健康状况变化
我自觉关注自身的健康状况变化
我会向医生或医护人员咨询健康问题
我会向医生或医护人员咨询健康问题
我阅读药品说明书或了解所用药物的信息
我阅读药品说明书或了解所用药物的信息
*
15.
体育运动
从不
很少
有时
经常
总是
我每周进行至少150分钟的中等强度运动（如快走、骑车）或75分钟高强度运动
我每周进行至少150分钟的中等强度运动（如快走、骑车）或75分钟高强度运动
我在日常生活中注意增加身体活动（如做家务、散步）
我在日常生活中注意增加身体活动（如做家务、散步）
*
16.
营养
从不
很少
有时
经常
总是
我每天会吃足量的蔬菜和水果
我每天会吃足量的蔬菜和水果
我注意选择低盐、低脂的健康食品
我注意选择低盐、低脂的健康食品
我每天保证规律的三餐
我每天保证规律的三餐
*
17.
心理健康管理
从不
很少
有时
经常
总是
我每天会安排时间放松自己
我每天会安排时间放松自己
我感觉自己能较好地应对日常生活中的压力
我感觉自己能较好地应对日常生活中的压力
我保证每天有足够的睡眠
我保证每天有足够的睡眠
*
18.
人际支持
从不
很少
有时
经常
总是
当我遇到健康问题时，能从家人或朋友那里获得关心和帮助
当我遇到健康问题时，能从家人或朋友那里获得关心和帮助
我参与一些社区或村里的集体活动
我参与一些社区或村里的集体活动
*
19.
健康信息获取
从不
很少
有时
经常
总是
我主动通过电视、网络、宣传栏等渠道了解健康知识
我主动通过电视、网络、宣传栏等渠道了解健康知识
我能辨别健康信息的可靠性
我能辨别健康信息的可靠性
第四部分：卫生服务利用与影响因素
*
20.
过去一年，当您身体不适时，通常首先去哪里就诊
村卫生室
乡镇卫生院
私人诊所
县/区级医院
市级及以上医院
不处理，先自己买药或硬扛
*
21.
您选择上述就诊机构的主要原因是什么
【多选题】
距离近/方便
医疗水平高
医保报销比例高/费用可承受
医生服务态度好
习惯去那里
有熟人介绍
设备齐全
其他
*
22.
过去一年，您是否有过需要看病但因故未能及时就医的情况
是
否
*
23.
未能及时就医的主要原因是
【多选题】
经济困难，觉得看病太贵
交通不便
觉得病不严重，没必要看
没时间
对医疗机构不信任
其他
*
24.
您对当前村里的卫生室/乡镇卫生院的医疗服务总体满意度如何
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
25.
您认为当前农村健康服务最需要改进的方面是什么
【多选题】
提高村医/乡镇医生的技术水平
增加医疗设备和完善药品供应
降低医疗费用，提高医保报销比例
改善服务态度，优化就诊流程
增加健康知识宣传和讲座的频率
加强慢性病的管理和随访
其他
第五部分：开放性问题（可选填）
*
26.
您对改善我们村的健康服务还有什么具体的意见或建议
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