6月补收数据[复制]

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1.
微信名称
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2.
姓名
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3.
年龄
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4.
联系方式
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5.
性别
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6.
学历
小学及以下
初中
高中
大学及以上
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7.
请确认有无以下症状或经历
不确定
精神病史
精神病史
一级亲属精神疾病史(有直接血缘关系父母、子女、同父同母的兄弟姐妹)
一级亲属精神疾病史(有直接血缘关系父母、子女、同父同母的兄弟姐妹)
神经系统疾病史
神经系统疾病史
创伤性脑损伤史
创伤性脑损伤史
酒精或药物滥用史
酒精或药物滥用史
幽闭恐惧症
幽闭恐惧症
体内存在任何金属植入物(包括但不限于金属补牙、牙套、心脏起搏器、人工耳蜗等),植入式金属医疗器械
体内存在任何金属植入物(包括但不限于金属补牙、牙套、心脏起搏器、人工耳蜗等),植入式金属医疗器械
重大手术
重大手术
最近一个月存在焦虑、抑郁、压力大等情况
最近一个月存在焦虑、抑郁、压力大等情况
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8.
最近一个月睡眠质量
良好
一般
较差
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9.
请选择自己看过的电影【多选题】
无名之辈
神探
抓娃娃
疯狂的赛车
狗十三
都没看过
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10.
磁共振:请选择一个您可以参加的时间(可选多个时间)【多选题】
6.27(周六)11:30-13:30
6.27(周六)12:30-14:30
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