腹膜透析患者一般调查量表

尊敬的病友：
您好！为了解影响腹膜透析导管出口处及隧道健康的相关因素，为您提供更好的护理服务，我们诚挚地邀请您参与本次调查。本问卷所有信息将被严格保密，仅用于科学研究。请您根据实际情况填写。
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1.
您的性别是？
男
女
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2.
您的年龄是？
30岁以下
30-50岁
50-70岁
70岁以上
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3.
您做腹膜透析有多长时间了？(您的透析龄，单位：月))
12个月以内
12-24个月
24个月以上
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4.
您的文化程度是？
初中及以下
高中
大专及以上
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5.
您的家庭年收入大概是多少？
20000元以下
20000元-50000元
50000元-100000元
100000元以上
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6.
在家庭生活中一般是谁照顾您？
父母
本人
配偶
儿女
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7.
您的医保情况是？
商业保险
城镇医疗
农村医疗
自费
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8.
您的的BMI是多少？BMI=(体重kg)/(身高m)²
＜18.5kg/m²
18.5-23.9kg/m²
＞23.9kg/m²
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9.
您是否患有糖尿病？
是
否
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10.
您是否患有高血压？
是
否
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11.
您在腹膜透析过程中是否有牵拉过导管？
是
否
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12.
您感染多发生在哪个季节呢？
春天
夏天
秋天
冬天
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13.
您的导管置管时间多长？(单位：天)
小于7天
7-15天
大于15的
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14.
您感染发生次数有多少？
小于2次
2-4次
大于4次
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15.
您感染发生时血清钾的值是多少？(单位mmol/L)
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16.
您感染发生时血清铁的值是多少？(单位：ng/L)
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17.
您感染发生时血清白蛋白的值是多少？(单位：g/L)
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18.
您感染发生时血红蛋白的值是多少？(单位：g/L)
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