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特发性突聋患者GAD-7评估问卷
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1.
姓名
*
2.
您的性别:
男
女
*
3.
您的年龄段:
18岁以下
18~25
26~30
41~50
51~60
*
4.
发病时间
6小时内
6--12小时
12--24小时
24--48小时
>48小时
*
5.
其他伴随症状
【多选题】
头晕
恶心
耳鸣
耳闷
耳堵
*
6.
联系方式
*
7.
感到紧张、焦虑或不安
完全没有
几天
超过一半的天数
几乎每天
*
8.
无法停止或控制担忧
完全没有
几天
超过一半的天数
几乎每天
*
9.
对各种事情过度担忧
完全没有
几天
超过一半的天数
几乎每天
*
10.
难以放松
完全没有
几天
超过一半的天数
几乎每天
*
11.
焦躁不安,以至于难以静坐
完全没有
几天
超过一半的天数
几乎每天
*
12.
变得容易烦躁或急躁
完全没有
几天
超过一半的天数
几乎每天
*
13.
感到害怕,好像有可怕的事情要发生
完全没有
几天
超过一半的天数
几乎每天
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特发性突聋患者GAD-7评估问卷
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