手机扫描二维码答题
00:00:00
测试版-中西医临床数据收集
录音中...
本问卷由四川大学华西医院肾内科刘芳教授团队发起，主要用于收集中西医相关的临床资料，包括您的疾病诊断、检查结果、用药情况及其他健康信息，以便更加全面地了解您的健康状况，为后续的个体化诊疗和健康管理提供参考。
请您结合自己的真实情况，逐项认真作答，如一时拿不准，可选择与实际最接近的选项。感谢您的配合。
人口学资料
*
1.
中心名称
门诊
社区
*
2.
患者姓名
*
3.
联系电话
*
4.
性别
男
女
*
5.
年龄
*
6.
生活地区（市级）
*
7.
婚况
未婚
已婚
*
8.
职业
*
9.
文化程度
小学及以下
初中、高中及中专
大专
本科
研究生
博士
体格检查
*
10.
身高（cm）
*
11.
体重（kg）
匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)
*
12.
近1个月，晚上上床睡觉通常是几点钟？
*
13.
近1个月，从上床到人睡通常需要几分钟？
*
14.
近1个月，通常早上几点起床？
*
15.
近1个月，每夜通常实际睡眠几小时？（不等于卧床时间）
*
16.
近1个月，是否入睡困难（30分钟不能入睡）
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
*
17.
近1个月，是否夜间易醒或早醒
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
*
18.
近1个月，是否夜间去厕所
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
*
19.
近1个月，是否呼吸不畅
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
*
20.
近1个月，是否咳嗽或鼾声高
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
*
21.
近1个月，是否感觉冷
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
*
22.
近1个月，是否感觉热
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
*
23.
近1个月，是否做噩梦
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
*
24.
近1个月，是否疼痛不适
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
*
25.
近1个月，是否有其他影响睡眠的是
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
如有，请说明：
*
26.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
27.
近1个月，您用药物催眠的情况
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
*
28.
近1个月，您常感到困倦吗
无
＜1次／周
1-2次／周
≥3次／周
*
29.
近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
————END————
*
30.
血压（示例：120/80）
*
31.
心率
*
32.
糖尿病病程（年）
*
33.
有无糖尿病家族史？
有
无
*
34.
是否吸烟？
否
是
已戒烟
*
35.
开始吸烟年龄？
*
36.
日吸烟量（根）
*
37.
戒烟年龄
*
38.
是否饮酒？
否
是
已戒酒
*
39.
开始饮酒年龄
*
40.
戒酒年龄
*
41.
日饮酒量（两）
*
42.
饮酒品种
白酒
啤酒
红酒
黄酒
其他，请说明：
合并症及并发症
*
43.
是否患有高血压？
否
是
*
44.
是否患有高脂血症？
否
是
*
45.
是否患有高尿酸血症？
否
是
*
46.
是否患有脂肪肝？
否
是
*
47.
是否患有糖尿病周围神经病变？
否
是
*
48.
是否患有糖尿病视网膜病变？
否
是
*
49.
是否有颈动脉和/或四肢大动脉粥样硬化？
否
是
50.
其他疾病（选填）
中药用药情况
*
51.
是否吃过中药？
从未使用
既往使用，当前已停（过去 1 年内曾规律使用 ≥1 月）
当前规律使用（≥3 个月、每周 ≥3 天）
偶尔 / 按需使用（保健品、感冒时偶尔吃点等）
*
52.
累计服用中药时长（月）
*
53.
第一次用中药时间
*
54.
所服中药是否针对糖尿病或糖尿病肾病？
否（主要为其他疾病或保健）
是（医生明确说明是为糖尿病 / 肾病开具，或病历/处方上注明相关诊断）
55.
所服中药主要针对哪些疾病？
疾病一
疾病一
疾病二
疾病二
疾病三
疾病三
56.
所服中药名称？
一：
一：
二：
二：
三：
三：
*
57.
所服中药剂型
饮片煎剂 / 处方汤剂（门诊抓药熬煎）
中成药口服制剂（片剂、胶囊、颗粒、口服液等）
中药注射剂
外用 / 贴敷 / 洗浴
保健品 / 功能性食品（以中药为主要成分）
*
58.
主要治法类别（针对DKD）
益气养阴 / 益气活血类（黄芪类、当归、芪归方、黄芪汤等）
调补脾胃类（山药、白术、党参、健脾类方）
利水渗湿类（茯苓、泽泻、薏苡仁等利水方）
补肾（阴/阳）类（六味地黄丸、金匮肾气丸等）
清热解毒 / 清热燥湿类
其他 / 难以归类
实验室检查
59.
拍照上传相关检查报告（清晰拍出检查时间、患者姓名）
点击上传
60.
空腹血糖
61.
HbA1c
62.
高密度脂蛋白胆固醇
63.
甘油三酯
64.
低密度脂蛋白胆固醇
65.
总胆固醇
66.
胱抑素C
67.
肌酐
68.
肾小球滤过率
69.
尿红细胞
70.
尿白细胞
71.
尿蛋白
72.
尿葡萄糖
73.
尿酮体
74.
尿酸
75.
尿微量白蛋白
76.
尿肌酐
77.
UACR
78.
血尿素氮
评价对象得分
字体大小
测试版-中西医临床数据收集
复制
