尊敬的照护者：
您好！为了解我区失能老人的居家照护现状与需求，以便今后更好地为您和老人提供支持与帮助，我们特开展本次调查。本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，不涉及个人隐私泄露。请您根据真实情况放心填写或由调查员协助填写。感谢您的支持！
填答说明：
请选择符合您情况的选项，或在“____”处填写具体内容。除特别注明“可多选”外，其余均为“单选”。
第一部分：失能老人基本信息
A1. 老人的性别：
B1. 老人的日常生活活动能力（请根据过去1周内老人的实际情况勾选）
计分说明： 完全自理=2分，部分帮助=1分，完全依赖=0分。总分≥10分为轻度失能，5~9分为中度失能，≤4分为重度失能。（此部分由调查员后续计算，不必告知填表人）
B2. 老人有无认知或行为精神问题？
第三部分：照护模式与照护者情况
C1. 老人出院后主要在哪里接受照护？
C7.2.培训形式：
C7.3.培训来源：
C7.4.效果自评：
第四部分：照护负担与困难
D1. 请根据照护者的实际感受，选择最符合的选项：
D2. 过去一个月，照护者认为最棘手的照护问题是什么？（最多选3项，按重要程度排序）（请填序号）
D4. 照护者是否因照护老人受过伤（如腰部扭伤、被老人抓伤等）？
第五部分：照护知识与技能现状
第六部分：服务支持与需求
第七部分：调查员补充（由护士或调查员填写）
G2.如果是住院老人，这次是第______次住院
G2. 本次调查方式：
G3.问卷编号： ________
G4.调查部门：
调查员签名： ________
调查日期： 2026年____月____日
问卷到此结束，再次感谢您的宝贵时间与支持！
祝您和老人身体健康，生活顺心！
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