脑卒中患者居家康复依从性及影响因素调查问卷

含AI生成内容
亲爱的患者：您好！本次问卷调查旨在了解脑卒中患者居家康复依从性现状及相关影响因素，问卷数据仅用于学术研究，所有信息均会严格保密，且问卷填写无对错之分，您可根据实际情况如实作答。本次调查为自愿参与，您可随时选择退出，感谢您的支持与配合！
第一部分 一般资料调查表
一、人口学特征
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄（岁）
<60
60~69
70~79
≥80
*
3.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
职业
离退休人员
农民
在职人员
无业/其他
*
5.
家庭月收入（元）
<3000
3000~5000
5000~8000
≥8000
*
6.
居住方式
与家属同住
独居
二、临床疾病资料
*
7.
疾病类型
脑梗死
脑出血
*
8.
病程
<3个月
3~6个月
6~12个月
>12个月
*
9.
主要功能障碍类型【多选题】
肢体运动障碍
言语功能障碍
吞咽功能障碍
认知功能障碍
无明显功能障碍
*
10.
合并基础疾病【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
无基础疾病
*
11.
合并基础疾病其他（请注明）
若选择合并基础疾病中的“其他”，请在此填写具体疾病名称
*
12.
每周康复训练时长
<3h
3~6h
>6h
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