新传学院“新心小船”谈心谈话预约

新传学院知情同意书

欢迎您来到院系二级心理辅导站进行心理辅导，为明晰您与咨询师各自的权利与责任，在心理辅导开始前，请您认真阅读以下内容：

一、本协议为北京师范大学新传学院的知情同意书。

二、本协议中的心理辅导双方应均为完全行为能力人。本协议不针对无行为能力人。

三、根据《中华人民共和国精神卫生法》等法律法规，本项目不提供心理治疗及精神障碍诊断、治疗等相关服务；如果心理辅导过程中，心理专员发现您可能存在上述情况，将建议到法定医疗机构就诊。

三、心理辅导是来访者与心理专员共同工作的过程，其效果取决于双方配合等多种因素。心理专员均遵循相关法律规定和工作伦理，使用有临床研究基础、广泛使用并证实有效的流派技术，但也无法承诺必将解决您的问题。请您与心理专员一齐努力，制定并达成合理的心理辅导目标。

四、关于保密性通常情况，只有您的心理专员、您心理专员的督导师、预约管理团队才能接触到您相关的心理辅导信息，任何涉及可能显示您个人身份、咨询情况的信息，都将受到严格保护，包括在下述情况：1.根据咨询设置，您的心理专员及二级学院会对涉及到您个人身份相关的信息进行严格保密，若出现与督导师或参加团体督导的咨询师进行案例讨论的情况，心理专员将隐去据此辨认出寻求专业服务者的有关信息，并同他们签署保密协议。2.为与来访者沟通、更新预约信息，预约管理团队可能会接触到您的预约信息。3.上述全部工作人员将遵守保密协定，不外泄您个人身份、预约情况、心理辅导情况在内的任何辅导信息。4.在学院与您双方协商一致、经您书面授权的情况下，学院方可将您授权的信息告知给指定第三方。5.心理专员和来访者双方，如有需要使用或在公开场合发布和辅导过程有关的内容，均需要征得对方的知情同意。

五、保密例外：1.经心理专员评估，发现有精神疾病倾向，可能对您自身或他人的生命安全构成严重危害（包括儿童侵害）的情况，心理专员有权利直接联系对您及他人生命安全负责的相关人员或相关机构。2.司法机构强制要求配合。

六、录音录像为坚守保密原则，不造成信息外泄，如无特殊需求，咨访双方不对心理辅导过程进行录音录像。心理专员如有特殊需求，必须录音录像，心理专员需与来访者签署额外的保密协议，并承担录音录像文件的保密保管责任。

七、谈心谈话设置：1. 遵照心理辅导设置要求，心理辅导通常一周一次，每次辅导时间为50分钟。请按约定的时间到达线下谈心谈话室。如您迟到大于10分钟，视为放弃本次辅导。若您迟到10分钟以内，辅导仍在原定时间结束；如心理专员迟到，将补足迟到的辅导时间。2. 预/续约成功后，您和心理专员双方均可提出更改辅导。如您有要事与心理辅导冲突，请务必在辅导开始前24小时提出更改；如您在辅导前24小时之内更改辅导，您只能将辅导更改至后天或之后的时间。3. 鉴于辅导次数的限制，学院使用单次心理辅导的模式，由来访者与心理专员共同确立短期内能够达成的辅导目标，辅导过程也将聚焦于实现这些辅导目标。如您需要长程心理辅导，学院会为您提供相应的转介信息。4. 请您实名签署该协议；并承诺在接受学院心理辅导站服务期间，只同时与一位心理专员工作；若发现您可能同时预约了其他心理专员或咨询师，学院将视情况决定是否再向您提供心理辅导服务。

欢迎报名新传学院的“新心小船”谈心谈话，在这里开启一段“心”旅程。单次谈话时长为50分
钟，最多谈话次数为6次，地点在小白楼公共空间讨论室。

“新心小船”每周的预约截止时间为周二18:00，请在截止日期前提是交您的预约。我们最迟会在匹配好预约时间前一天与您取得联系，请及时通过心理专员助理的微信好友支申请。因资源有限，一般情况下我们将按照报名先后顺序顺次安排谈心谈话，有危机情况者会优先安排。

谈话内容将被严格保密，任何涉及您个人隐私的信息都将受到严格保护。您的预约信息将受到严格保密，请放心预约。