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合丰社区老年人饮食健康调查问卷
录音中...
尊敬的爷爷、奶奶：您好！我们是合丰社区“童心守护银龄”项目的小小志愿者。这份问卷想了解您的日常饮食习惯，帮您更好地管理健康。所有问题都是选择题，只需打勾✅即可，大约5分钟就能完成。您的回答仅用于社区服务，严格保密。感谢您的配合！
一、基本信息
1.
楼栋：
单元：
*
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄
60—69岁
70—79岁
80岁及以上
*
4.
您现在和谁一起住
一个人住（独居）
和老伴一起住
和子女一起住
其他
二、健康状况（基础风险判定）
*
5.
您有没有以下疾病
【多选题】
高血压
高血糖（糖尿病）
高血脂
以上都没有
*
6.
您目前是否在服用慢病相关药物
是，每天都在吃
偶尔吃
没有吃药
三、饮食习惯（核心风险评估——直接对应“红黄绿”分级）
*
7.
您平时吃饭口味偏向哪一种
偏咸（喜欢吃咸菜、酱菜、腊肉）
适中
偏淡
*
8.
您平时是否经常吃以下食物
【多选题】
咸菜、腌菜、腊肉、酱肉
肥肉、油炸食品、动物内脏
甜食、糕点、含糖饮料
以上都很少吃
*
9.
您有没有吃剩菜、隔夜菜的习惯
经常吃（存放超过1天）
偶尔吃
基本不吃
*
10.
您平时主食主要吃什么
白米饭、白面条为主
会搭配粗粮（玉米、红薯、杂粮饭等）
*
11.
您炒菜时放油多不多
偏多，油汪汪的
适中
偏少，清淡为主
五、服务意愿（用于建立支持网络）
*
12.
您是否愿意让社区“小小营养师”（儿童志愿者）定期上门看望您，帮您看看饮食是否健康
非常愿意
愿意
不太愿意
不愿意
*
13.
在饮食健康方面，您最需要什么帮助
【多选题】
有人告诉我什么能吃、什么不能吃
有人提醒我少放盐、少放油
社区食堂提供更适合老人的健康餐
有人定期上门看望我
不需要帮助
*
14.
您是否愿意加入社区“银龄健康互助群”接收健康提醒
愿意
我没有手机/不会用微信
不愿意
15.
请留电话
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合丰社区老年人饮食健康调查问卷
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