手机扫描二维码答题
00:00:00
人口学信息
录音中...
个人基本信息
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
是否为妊娠/哺乳期女性
否
是
*
4.
出生日期
5.
住院号
*
6.
联系方式
*
7.
家庭地址
*
8.
受教育程度
未受过教育（文盲）
小学或私塾
初中
中专或高中
大专及以上
*
9.
利手（吃饭、写字惯用手）
右利手
左利手
双利手
*
10.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
11.
居住情况
独居
家人陪同
养老院
其他
*
12.
身高
米（m）
*
13.
体重
公斤（kg）
个人史
*
14.
是否有长期在服用的药物
无
有
填写药物名称及剂量用法
*
*
15.
是否足量组程使用抗精神病类药物或情绪稳定剂
否
是
（填写药物名称及用法剂量）
*
*
16.
是否正在使用免疫抑制剂、糖皮质激素、生物制剂药物
否
是
（填写药物名称及用法剂量）
*
*
17.
近1个月是否规律使用抗生素（如青霉素、头孢等）
否
是
（填写药物名称及用法剂量）
*
*
18.
是否长期规律使用非甾体抗炎类药物（如布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林、吲哚美辛等）
否
是
（填写药物名称及用法剂量）
*
*
19.
是否有凝血功能障碍
否
是
既往史
*
20.
是否合并有其他重大疾病
否
是
（填写疾病名称）
*
*
21.
是否合并代谢系统疾病（糖尿病、肥胖（BMI≥30）等）
否
是
（填写疾病名称）
*
*
22.
是否合并以下重性精神疾病（精分、双向、偏执型精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞、分裂情感性精神病）
否
是
（填写疾病名称)
*
*
23.
是否合并自身免疫系统疾病（如类风湿、系统性红斑狼疮、炎症性肠病等）
否
是
（填写疾病名称）
*
*
24.
是否合并神经系统疾病（如癫痫、帕金森、神经退行性疾病（阿尔茨海默病、任何类型的额颞叶痴呆等）、亨廷顿病、脑外伤、中风后遗症）
否
是
（填写疾病名称）
*
家族史
*
25.
是否为重性精神疾病患者的一级亲属（如父母、子女、亲兄弟姐妹）
否
是
（填写患病亲属及疾病）
*
字体大小
人口学信息
复制
