精研案例-6.28南昌

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1.
您的姓名：
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2.
身份证号
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3.
联系方式
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4.
开户行
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5.
收款账号省份
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6.
收款账号地市
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7.
收款账号地区码（非工行时统一填写“0000”，工行填写地区码，均为四位数）
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8.
收款账号
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9.
收款账号名称
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10.
职称(职务）
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11.
担任角色
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12.
实发金额（税后金额）
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13.
身份证正反面
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14.
医师资格证明（医师资格证/医生胸牌/医生证明）
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