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《“一老一小”健康服务需求与满意度调查问卷》
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尊敬的居民朋友：
您好！本问卷旨在了解您所在地区老年人和婴幼儿健康服务的实际情况，为完善“一老一小”健康服务体系提供参考。问卷采用匿名方式，答案无对错之分，请您根据实际情况作答。整个问卷约需3分钟，感谢您的支持与配合！
填写说明： 请点击您选择的选项前的小圆点或方框（可多选）。所有题目均为必答，请勿遗漏。
*
1.
您的年龄段：
A. 18-30岁
B. 31-45岁
C. 46-60岁
D. 60岁以上
*
2.
您的居住地：
A. 直辖市/省会城市
B. 地级市
C. 县城
D. 乡镇
E. 农村
*
3.
您的文化程度：
A. 初中及以下
B. 高中/中专
C. 大专/本科
D. 硕士及以上
*
4.
您的家庭中是否有60岁以上老年人？
A. 有
B. 没有
*
5.
您的家庭中是否有3岁以下婴幼儿？
A. 有
B. 没有
二、老年健康服务部分（如家中无老年人，请直接跳至第三部分）
*
6.
您是否了解所在社区（村）为老年人提供的健康管理服务（如免费体检、健康咨询、慢病随访等）？
A. 非常了解
B. 了解一些
C. 不太了解
D. 完全不了解
*
7.
您家中的老年人是否接受过政府提供的免费健康体检服务？
A. 是，每年都参加
B. 参加过，但不规律
C. 从未参加过
D. 不清楚
*
8.
您对所在地区老年健康服务的整体满意度如何？
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
F. 养老机构医疗服务
G. 其他（请注明）
*
*
9.
您认为老年健康服务最需要加强的是
【
最多
选择3项】
上门护理服务
慢性病管理（高血压、糖尿病等）
心理健康服务
康复治疗
就医绿色通道
养老机构医疗服务
其他（请注明）
三、婴幼儿托育服务部分（如家中无婴幼儿，请直接跳至第四部分）
*
10.
您是否了解所在地区的托育服务机构（如托儿所、社区托育点、单位托育园等）？
A. 非常了解
B. 了解一些
C. 不太了解
D. 完全不了解
*
11.
您是否使用过托育服务？
A. 正在使用
B. 曾经使用过
C. 有需求但未使用
D. 暂无需求
*
12.
您对所在地区托育服务的整体满意度如何？
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
*
13.
您认为托育服务最需要改善的是
【
最多
选择3项】
增加普惠性托位（降低费用）
降低收费标准
提高服务质量（师资、课程等）
增加服务时间灵活性（延时托、临时托）
加强安全监管
其他（请注明）
四、总体评价与建议
*
14.
您认为“一老一小”健康服务在您所在地区存在的主要问题是
【
最多
选择3项】
服务设施不足
专业人才缺乏
费用偏高
信息不对称（不知道哪里有服务）
服务质量参差不齐
其他（请注明）
15.
您对完善“一老一小”健康服务还有哪些建议？
问卷到此结束，感谢您的热心参与！祝您和家人身体健康！
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《“一老一小”健康服务需求与满意度调查问卷》
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