病犯护理依赖和心理状况调查问卷

6.文化程度?

小学及以下

初中

高中/中专

大学专科及以上

7.入狱前主要职业?

8.被法院判断入狱的罪名:*

9.这是第几次犯罪入狱? (次)*

10.直系亲属（父母、配偶、子女）联系情况:

定期联系，关系密切

偶尔联系，关系一般

基本无联系

无直系亲属

11.您的总刑期: 年月*

12.您的剩余刑期: 年月*

12.你此次服刑期间奖惩情况:

曾获得减刑/表扬

曾受到警告/记过等处罚

无奖、惩记录

13.您目前被确诊的主要疾病有哪些?（多选）【多选题】

14.确诊至今时间有:年个月*

15.目前疾病对您日常生活的影响程度?

完全无影响

轻度影响（可自理，但易疲劳）

中度影响（部分活动需人协助）

重度影响（大部分活动需人照料）

完全依赖（卧床不起，完全需人照料）

16.目前接受的医疗护理措施:（多选）【多选题】

17.近一年内，是否有家属或朋友前来会见?

是（频率:______次/年）

否

18.您目前最关心的个人问题是什么?（单选）

1.饮食

2.排泄

3.部位

4.活动能力

5.昼夜节律

6.穿脱衣物

7.体温

8.清洁

9.避免危险

10.沟通

11.社交

12.价值观和规则

13.日常生活

14.娱乐活动

15.学习能力

1. 我努力去关注并察觉自己的情绪。

2. 我试着在每个瞬间都清楚明白自己的想法和感受。

3. 我试着和自己的负面想法及感觉和解，而不是对抗它们。

4. 我愿意观察不愉快的想法和感受并且不会与之相互干扰。

5. 我可以让负面情绪来去自如，而不会陷入其中。

6. 当我心烦意乱时，我能够允许这些负面情绪从我身上穿过，而不是紧抓不放。

7. 即使我感到受伤或沮丧，我也试图保持更广阔的视野。

8. 我从更大的视角看待自己的生活，使自己得以度过了很多艰难的时刻。

9. 即使是在艰难时期，我仍然能够朝着我生命中所珍视的东西迈进。

10. 即使我在努力过程中跌跌撞撞，我也没有放弃为重要的事物而努力。

11. 我跟对我和我的生活来说重要的东西保持紧密联系。

12. 我执着于我生活中更高层次的优先事项。

13. 我做大部分的事情都不是很上心，不会放太多注意力。

14. 大部分的事情我都是机械性地完成，很少真正地关注自己在做什么。

15. 当我感到不愉快时，我试图转移自己的注意力。

16. 当出现不好的回忆时，我会试图转移自己的注意力，让它远离我。

17. 负面的想法和感受往往会缠绕在我身上很长时间。

18. 令人痛苦的想法常常像坏了的录音带一样在我脑海中反复播放。

19. 我觉得某些情绪是不好或不适宜的，我不应该感觉到它们。

20. 我为有不理性或是不适当的情绪而批判自己。

21. 负面情绪很容易使我的计划停滞不前。

22. 负面情绪常常让我无法采取行动。

23. 当生活变得忙碌时，我经常与我珍视的东西失去联结。

24. 在我的日常生活中，我的优先事项和价值观经常被搁置一旁。

1.我感到紧张（或痛苦）

几乎所有时候

有时

大多数时候

根本没有

2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣

肯定一样

只有一点儿

不像以前那样多

基本上没有了

3.我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生

非常肯定和十分严重

有一点，但并不使我苦恼

是有，但并不太严重

根本没有

4.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面

我经常这样

现在肯定是不太多了

现在已经不大这样

根本没有

5.我的心中充满烦恼

大多数时候

时时，但并不经常

常常如此

偶然如此

6.我感到愉快

根本没有

有时

并不经常

大多数

7.我能够安闲而轻松地坐着

肯定

并不经常

经常

根本没有

8.我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣

肯定

并不像我应该做到的那样关心

我可能不是非常关心

我仍像以往一样关心

9.我有点坐立不安，好像非要活动不可

确实非常多

并不很多

是不少

根本没有

10.我对一切都是乐观地向前看

差不多是这样做的

很少这样做

并不完全是这样做

几乎从来不这样做

11.我突然发现恐慌感

确实很经常

并非经常

时常

根本没有

12.我好像感到情绪在渐渐低落

几乎所有的时间

有时

很经常

根本没有

13.我感到有点害怕，好像某个脏器官变坏了

根本没有

很经常

有时

非常经常

14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目

常常

并非经常

有时

很少

1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

2.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情。

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

5.以我的才智，我定能应付意料之外的事情。

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

7.我能冷静地面对困难，因为我可信赖自己处理问题的能力。

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

10.无论什么事在我身上发生，我都能够应付自如。

完全不正确

有点正确

多数正确

完全正确

1.在我遇到问题时有些人（亲戚、民警、朋友等）会出现在我的身旁。

2.我能够与有些人（亲戚、民警、朋友等）共享快乐与忧伤。

3.我的家庭能够切实具体地给我帮助。

4.在需要时我能够从家庭获得情感上的帮助和支持。

5.当我有困难时有些人（亲戚、民警、朋友等）是安慰我的真正源泉。

6.我的朋友们能真正的帮助我。

7.在发生困难时我可以依赖我的朋友们。

8.我能与自己的家庭谈论我的难题。

9.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤。

10.在我的生活中有些人（亲戚、民警、朋友等）关心着我的感情。

11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。

12.我能与朋友们讨论自己的难题。