《“双轨”错位，“续”接尊严》第三版

*
1. 您的身份是？
1.
60岁及以上长者本人
*
2. 60岁及以上长者的成年子女
*
3. 其他（不属于本次调查对象）
*
2. 您的性别是？
1.
男
2.
女
*
3. 不便透露
*
3. 您的年龄是？
1.
18—29岁
2.
30—39岁
3.
40—49岁
*
4. 50—59岁
*
5. 60—69岁
*
6. 70—79岁
*
7. 80岁及以上
*
4. 您本人（长者）或您所关注的长者（子女）主要居住在哪里？
1.
衡阳市城区（雁峰、石鼓、珠晖、蒸湘、南岳）
2.
衡阳市县域（衡阳县、衡南县、衡山、衡东、祁东）
3.
耒阳市或常宁市
4.
衡阳市以外
*
5. 长者目前主要与谁同住？
1.
独居
2.
与配偶同住
3.
与子女或其他家人同住
4.
居住在养老机构
5.
其他
*
6. 您本人（长者）或您所关注的长者（子女）使用过专业机构提供的上门养老服务吗？
1.
使用过多次
2.
使用过一次
3.
没有使用过
4.
不确定
*
7. 如果需要购买上门养老服务，通常由谁主要决定？
1.
长者本人
2.
子女
3.
长者与子女共同商量
4.
其他家人
5.
尚未考虑过
*
8. 本次问卷中的看法主要由谁作出？
1.
本人独立回答
2.
本人表达意见，调查员协助记录
3.
家人代替受访者表达看法
*
9. 如果上门服务人员能按预约时间准时到达，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
*
10. 如果上门服务人员不能按预约时间准时到达，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
*
11. 如果上门洗护、助浴时有适当遮挡，能保护长者的身体隐私，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
*
12. 如果上门洗护、助浴时没有适当遮挡，不能充分保护长者的身体隐私，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
*
13. 如果每次上门服务都尽量由长者熟悉的同一位人员提供，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
*
14. 如果每次上门服务都可能由不同人员提供，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
*
15. 如果服务机构经长者同意记下水温、力度等习惯，换人服务时也能提前告知新人员，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
*
16. 如果服务机构没有持续记录和传递水温、力度等习惯，换人后要重新说明，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
*
17. 如果上门服务配备能提醒异常情况的智能辅助设备，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
*
18. 如果上门服务不配备能提醒异常情况的智能辅助设备，您感觉如何？
1.
我很喜欢这样
2.
我认为本来就应该这样
3.
我无所谓
4.
我可以接受这样
5.
我很不喜欢这样
*
19. 选择上门养老服务时，我重视服务人员是否接受过专业培训。
1.
非常不同意
2.
比较不同意
3.
一般
4.
比较同意
5.
非常同意
*
20. 我重视服务过程是否有规范的安全操作措施。
1.
非常不同意
2.
比较不同意
3.
一般
4.
比较同意
5.
非常同意
*
21. 我重视机构是否明确告知风险处理及责任分工。
1.
非常不同意
2.
比较不同意
3.
一般
4.
比较同意
5.
非常同意
*
22. 我重视服务过程是否有可查询的记录。
1.
非常不同意
2.
比较不同意
3.
一般
4.
比较同意
5.
非常同意
*
23. 我重视服务人员是否尊重长者自己的意愿。
1.
非常不同意
2.
比较不同意
3.
一般
4.
比较同意
5.
非常同意
*
24. 我重视服务人员是否体谅长者的情绪感受。
1.
非常不同意
2.
比较不同意
3.
一般
4.
比较同意
5.
非常同意
*
25. 我重视服务人员是否了解并尊重长者的生活习惯。
1.
非常不同意
2.
比较不同意
3.
一般
4.
比较同意
5.
非常同意
*
26. 我重视长者在服务中是否感到被尊重、有尊严。
1.
非常不同意
2.
比较不同意
3.
一般
4.
比较同意
5.
非常同意
*
27. 如果只能优先考虑一项，您选择上门养老服务时最看重什么？
1.
安全与规范
2.
情感关怀与尊严
3.
价格
4.
预约方便
5.
其他
*
28. 假设价格相同，且两家机构均达到基本安全要求，您更倾向于哪一种？
1.
服务流程更标准化的机构
2.
更了解长者习惯、沟通更贴心的机构
3.
两者同样重要
4.
不确定
*
29. 为核对问卷是否正常显示，本题请选“比较同意”。
1.
非常不同意
2.
比较不同意
3.
一般
4.
比较同意
5.
非常同意
*
30. 您本人或家中长者是否接受过同一家机构两次及以上上门养老服务？
1.
是
2.
否
3.
不清楚
*
31. 在这些服务中，是否遇到过服务人员更换？
1.
经常
2.
偶尔
3.
从未
4.
不清楚
*
32. 更换人员后，是否需要重新说明水温、操作力度等个人偏好？
1.
每次都需要
2.
多数时候需要
3.
偶尔需要
4.
基本不需要
5.
不清楚
*
33. 更换人员后，长者是否出现过担忧、不适应或信任下降？
1.
经常
2.
偶尔
3.
很少
4.
从未
5.
不清楚
*
34. 如果新服务人员能提前了解经授权记录的个人偏好，您认为对提升信任有多大帮助？
1.
非常有帮助
2.
比较有帮助
3.
一般
4.
帮助不大
5.
完全没帮助
*
35. 如果机构明确告知记录内容、使用范围，并允许您撤回授权，您是否愿意让机构保存必要服务偏好？
1.
非常愿意
2.
比较愿意
3.
要看隐私保护措施
4.
不太愿意
5.
完全不愿意
*
36. 您最希望上门养老服务改进什么？（可简要填写）
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