《社区老年人冠心病影响因素及健康管理调查问卷》

第一部分：基本信息（对应文献：性别、年龄）
*
1.
1. 您的性别：
A. 男
B. 女
*
2.
2. 您的年龄：
A. 60-69岁
B. 70岁及以上
*
3.
3. 您的文化程度：
A. 小学及以下
B. 初中/高中
C. 大专及以上
第二部分：体格指标与生活方式（对应文献：BMI、代谢综合征）
4.
4. 您的身高（cm）： *
5.
5. 您的体重（kg）： *
*
6.
6. BMI = ＿＿＿＿
＜ 18.5：偏瘦
18.5 ~ 23.9：正常
24.0 ~ 27.9：超重
≥28.0：肥胖
*
7.
7. 您的腰围大约是（cm）：
A. 男性＜90cm / 女性＜85cm
B. 男性≥90cm / 女性≥85cm
C. 不清楚
*
8.
8. 您平时是否进行规律的体育锻炼？
A. 几乎不锻炼
B. 每周1-2次
C. 每周3次及以上
*
9.
9. 您是否有吸烟的习惯？
A. 从不吸烟
B. 目前吸烟
C. 已戒烟
第三部分：既往病史（对应文献：高血压、糖尿病、代谢综合征）
*
10.
10. 您是否被医生诊断为高血压？
A. 是
B. 否
*
11.
11. 如果您患有高血压，目前的血压控制情况如何？
A. 控制良好（在正常范围内）
B. 偶尔偏高
C. 控制较差/未规律服药
D. 未患高血压（跳过此题）
*
12.
12. 您是否被医生诊断为糖尿病？
A. 是
B. 否
*
13.
13. 如果您患有糖尿病，目前的血糖控制情况如何？
A. 控制良好
B. 偶尔偏高
C. 控制较差/未规律服药
D. 未患糖尿病（跳过此题）
*
14.
14. 您是否被医生诊断为代谢综合征或高脂血症（高血脂）？
A. 是
B. 否
C. 不清楚
第四部分：冠心病筛查情况（对应文献：冠心病确诊及诊断方法）
*
15.
15. 您是否曾被医生明确诊断为冠心病？
A. 是
B. 否
C. 怀疑有，但未确诊
*
16.
16. 如果您确诊了冠心病，是通过以下哪种方式发现的？（可多选）【多选题】
A. 冠状动脉造影（文献采用的金标准）
B. 心电图/动态心电图
C. 心脏彩超
D. 仅凭临床症状诊断
E. 未确诊（跳过此题）
*
17.
17. 您近一年内是否有过胸闷、胸痛、心悸等不适症状？
A. 经常有
B. 偶尔有
C. 从来没有
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