心理健康情况调查表

亲爱的同学:
你好!
你是否也曾在某个深夜辗转反侧?你是否也偶尔感到莫名的悲伤?是否也感到过四肢无力不愿动弹?那就来认真的填写一下这份由国际体力活动量表(IPAQ)和抑郁症自我评估量表(USDS)以及自设问题组成的问卷吧。您不必担心个人信息的泄露,您的作答将仅用于科研用途。您的真实意见和建议对我们非常重要。希望能得到您的支持和协助。谢谢!
填表说明:
(1)在填写问卷之前,恳请您务必阅读前面的“封面信”和本说明。
(2)本问卷全部为选择题,预计花费您10分钟。
(3)所有的答案没有对错之分,您只需按照自己的真实情况和第一感觉填写即可。
第一部分 一般情况调查问卷
1.人口学因素
*
1.
性别
*
2.
年级
一年级
二年级
三年级
*
3.
民族
其他
4.
专业
*
5.
籍贯
农村
城镇
沿海城市、省会城市或直辖市
*
6.
是否有特殊的宗教信仰
*
7.
是否复读过
*
8.
是文科生还是理科生
文科生
理科生
2.家庭因素
*
9.
父亲的受教育水平(取其中的最高学历)
*
10.
母亲的受教育水平(取其中的最高学历)
*
11.
是否是独生子
*
12.
是否是单亲家庭
*
13.
您的家庭经济状况?
非常贫困
比较贫苦
中等
比较富裕
富裕
*
14.
您每个月的生活费大约是多少?
400元-800元
801元-1200元
1201元-1600元
1601元以上
3.本人或近亲疾病史
*
15.
本人是否有躯体疾病
*
16.
本人是否有精神疾病
*
17.
近亲是否有精神疾病
*
18.
近亲或熟人是否有自杀死亡
4.作息运动习惯
19.
您一般几点睡觉
22:00-23:00
23:00-24:00
24:00-2:00
2:00以后
20.
闭眼多久能睡着
沾床就睡
30min以内
1h以内
>1h
*
21.
你的睡眠质量怎么样
很差(0)
好(100)
22.
什么原因导致睡眠不足【多选题】
睡前电子产品
习惯性晚睡
emo(心情低落)
外界因素(声音,灯光,温度)
学习安排部门工作
其他
*
23.
目前在班级里的学习成绩排名情况?
优秀
良好
中等
偏差
*
24.
您和您的舍友或同学关系融洽吗?
非常融洽
比较融洽
一般
不太融洽
非常不融洽
25.
您目前的压力来自哪方面【多选题】
学业
人际关系
家庭
工作
情感
容貌,自身形象或身材
其他
26.
您排解情绪的方式【多选题】
借酒消愁
运动
倾诉
寻找心理咨询
自己忍着
其他
*
27.
您每周参与体育锻炼的频率?
0次
1-2次
3-4次
5次以上
*
28.
您每次锻炼的时间大致是多久?
30分钟之内
30-60分钟
60-90分钟
90分钟以上
*
29.
您进行体育锻炼的强度怎么样?
A.轻度运动(和安静时呼吸、心跳一样)
B.小强度的不太紧张的运动(心跳、呼吸轻微加快)
C.中等强度的持久运动(微微出汗)
D.呼吸急促,出汗很多的大强度的,但并不持久的运动(大量出汗)
E.呼吸急促,出汗很多的大强度持久的运动(气喘吁吁)
*
30.
您参与体育锻炼的主要目的是什么?【多选题】
增强体质
热爱某项体育运动
为了通过体测
减肥
其他
第二部分
大学生抑郁自评量表USDS
(共27题)
*
31.
我感到情绪低沉
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
32.
我感到苦闷
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
33.
我感到压抑
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
34.
我过分担忧
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
35.
我感到内疚
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
36.
我感到很悲伤
完成没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
37.
我常常想到死
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
38.
任何人都无法令我摆脱痛苦
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
39.
我觉得生活没有任何意义
完全没有
偶然
有时
经常
总是如此
*
40.
我觉得人们对我不友好
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
41.
我觉得没有人在乎我
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
42.
我体验不到快乐
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
43.
我不想参加集体活动
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
44.
我不关注周围发生的事情
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
45.
我不愿意与人交往
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
46.
我不想见人
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
47.
我缺少活力
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
48.
曾经很喜欢的活动现在不再吸引我
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
49.
我的思维和反应变慢了
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
50.
我脑子不如以前好使了
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
51.
我的理解力变差了
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
52.
我觉得精力不如以前了
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
53.
我沉迷网络
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
54.
我没有学习的动力
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
55.
我什么都学不进去
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
56.
我很难完成学习任务
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
*
57.
我晚上睡不好
完全没有
偶尔
有时
经常
总是如此
第三部分
国际体力活动量表问卷(IPAQ)
*
58.
在过去 7 天内,您在日常学习与生活中有几天参加了重体力活动(如:搬运重物、骑自行车通勤等)且持续时间超过 10 分钟?(注意不包括学习与生活以外的活动:如课余体育锻炼、社团训练)
每周1天
每周2天
每周3天
每周4天
每周5天
每周5天以上
*
59.
每天花多长时间进行重体力活动?
11至20分钟
21至30分钟
31至59分钟
60分钟以上
*
60.
在过去 7 天内,您在日常学习与生活中有几天参加了中度体力活动(如:提拎小型物品、上课步行通勤、爬楼梯等)且持续时间超过 10 分钟?(注意不包括学习与生活以外的活动)
每周1天
每周2天
每周3天
每周4天
每周5天
每周5天以上
*
61.
每天花多长时间进行中度体力活动?
11至20分钟
21至30分钟
31至59分钟
60分钟以上
*
62.
在过去七天,您进行与日常学习与交通有关体力活动的主要空间场所有:
*
63.
在过去 7 天内,您有几天参与了重体力家务劳动(如:搬运重物、宿舍大扫除、拖地板等)且持续时间超过 10 分钟。
每周1天
每周2天
每周3天
每周4天
每周5天
每周5天以上
*
64.
每天花多长时间进行重体力家务劳动?
11至20分钟
21至30分钟
31至59分钟
60分钟以上
*
65.
在过去 7 天内,您有几天参与了中度体力家务劳动(如:提拎小型物品、扫地、擦窗户、整理房间、做饭、洗衣等)且持续时间超过 10 分钟。
每周1天
每周2天
每周3天
每周4天
每周5天
每周5天以上
*
66.
每天花多长时间进行中度体力家务劳动?
11至20分钟
21至30分钟
31至59分钟
60分钟以上
*
67.
在过去七天,您在进行与日常生活有关的体力活动的主要空间场所有:
*
68.
在过去 7 天内,您有几天外出散步,且持续时间超过 10 分钟?(不包括您已描述过的步行时间)
每周1天
每周2天
每周3天
每周4天
每周5天
每周5天以上
*
69.
每天花在散步中的时间是多少?
11至20分钟
21至30分钟
31至59分钟
60分钟以上
*
70.
在过去 7 天内,您有几天参加了重体力活动的体育锻炼(如有氧健身、跑步、快速骑车、游泳及足球、篮球类活动等)且持续时间超过 10 分钟?
每周1天
每周2天
每周3天
每周4天
每周5天
每周5天以上
*
71.
每天花多长时间进行重体力活动体育锻炼?
11至20分钟
21至30分钟
31至59分钟
60分钟以上
*
72.
在过去 7 天内,您有几天参加了中度体力活动的体育锻炼(如:快速行走、跳舞、网球、乒乓球、羽毛球等)且持续时间超过 10 分钟?
每周1天
每周2天
每周3天
每周4天
每周5天
每周5天以上
*
73.
每天花多长时间进行中度体力活动体育锻炼?
11至20分钟
21至30分钟
31至59分钟
60分钟以上
*
74.
在过去七天,您在进行与运动锻炼及休闲娱乐有关的体力活动的主要空间场所有:
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