老年人生活状况与社会参与调查

尊敬的受访者：您好！我们是社区调研团队，正在开展一项关于老年人生活状况与社会参与的调查。本问卷旨在了解老年人的日常生活、健康状况、社会参与及需求，为改善老年服务提供参考。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况放心作答。感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别是
男
女
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2.
您的年龄段是
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3.
您目前的居住状况是
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
独居
居住在养老机构
其他
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4.
您目前的婚姻状况是
已婚有配偶
丧偶
离异
未婚
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5.
您目前所在的省份和城市是
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6.
您的文化程度是
未上过学
小学
初中
高中或中专
大专
本科及以上
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7.
您目前的主要经济来源是
退休金或养老金
子女供养
个人储蓄
政府补贴或低保
继续工作收入
其他
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8.
您对自己目前的经济状况满意吗
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
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9.
您目前患有以下哪些慢性疾病【最少选择1项】
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎或风湿病
脑血管疾病
呼吸系统疾病
眼部疾病
听力障碍
没有慢性疾病
其他
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10.
您对自己目前的身体健康状况评价如何
很差
很好
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11.
您日常生活中的自理能力如何
完全能够自理
基本能够自理
部分需要他人帮助
完全需要他人照顾
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12.
您平时是否进行体育锻炼或健身活动
每天都进行
每周几次
偶尔进行
几乎不进行
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13.
您平时主要参加以下哪些活动【最少选择1项】
散步或慢跑
广场舞或太极拳
下棋打牌
唱歌或戏曲
书法绘画
读书看报
看电视听广播
种花养草
带孙辈
参加社区活动
其他
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14.
您与子女或亲属的来往频率是
每天都有来往
每周几次
每月几次
很少来往
几乎没有来往
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15.
您平时感到孤独的频率是
从不感到孤独
偶尔感到孤独
有时感到孤独
经常感到孤独
总是感到孤独
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16.
请对您目前生活中以下方面的满意程度进行评价
很不满意不满意一般满意很满意
居住环境
居住环境
医疗保障
医疗保障
日常出行
日常出行
与家人关系
与家人关系
与朋友邻里关系
与朋友邻里关系
休闲娱乐生活
休闲娱乐生活
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17.
您希望社区或社会提供以下哪些服务【最少选择1项】
上门医疗服务
助餐送餐服务
日间照料服务
家政保洁服务
陪同就医服务
文化娱乐活动
心理慰藉服务
紧急呼叫服务
其他
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18.
您是否使用智能手机或电脑上网
经常使用
偶尔使用
很少使用
从不使用
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19.
请按您认为的重要程度，对以下养老需求进行排序【请选择全部 项并排序】
  • 身体健康保障
  • 经济生活保障
  • 子女陪伴关怀
  • 社会交往活动
  • 居住环境改善
  • 精神文化生活
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20.
您向身边同龄朋友推荐在目前社区养老生活的可能性有多大
不可能
极有可能
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21.
您对改善老年人生活还有哪些意见或建议
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22.
您刚才提到了对老年人生活的意见或建议，能具体说说您最希望得到改善的一个方面吗
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