大学生童年不良经历、负面评价恐惧与自尊问卷[复制]

问卷说明

亲爱的同学：
你好！非常感谢你在百忙之中抽空填写这份问卷调查。本次调查是为了了解大学生的童年不良经历和自尊、负面评价恐惧的情况。问卷结果仅用于研究，绝对不会公开你的个人信息。填写时，请注意认真阅读每一道题，并根据自己的真实情况来选择。本问卷采用匿名形式进行填写，答案没有对错之分，可以放心作答。你的如实填写对我的研究十分重要！再次感谢你的积极参与！

开始作答

大学生童年不良经历、负面评价恐惧与自尊问卷[复制]

第一部分：基本信息

1.你的性别:

A.男

B.女

2.你的年级：

A.大一

B.大二

C.大三

D.大四

3.你的生源地：

A.农村

B.城市

4.是否独生子女

A.独生子女

B.非独生子女

5.父亲文化程度

A.小学及以下

B.初中

C.中职（中专、技校或职高）

D.普高

6.母亲文化程度

A.小学及以下

B.初中

C.中职（中专、技校或职高）

D.普高

7.你在童年期是否有留守经历？

A.是

B.否

第二部分：童年期不良经历国际调查表

同学，你好！下面的句子都是关于童年生活的不良经历描述。本部分共31道题，大多数每个句子后边有四个选项，其中1代表经常；2代表有时；3代表偶尔；4代表从不。请你按照自己的实际情况，在其中一项选择与你相符的答案，在选项下打“√”。

一、与父母或监护人的关系

总是	经常	有时	偶尔	从不
1.你的父母或监护人理解您遇到的问题和忧虑吗?
总是经常有时偶尔从不
2.你的父母或监护人知道您在业余时间（非工作或学习时间）做什么吗？
总是经常有时偶尔从不

二、忽视

经常	有时	偶尔	从不
1.虽然有条件，你的父母或监护人还是没有给您提供足够的食物：
经常有时偶尔从不
2.你的父母或监护人因过于酗酒或吸毒，以致不能照顾您：
经常有时偶尔从不
3.即便有条件，父母或监护人也不会让你上学读书：
经常有时偶尔从不

三、家庭环境（与你住在一起的家庭成员（如父母等）是否……）

是	否
1.酗酒或者酒瘾、吸毒或者药物滥用者:
是否
2.患有抑郁症、精神疾病或者自杀倾向者：
是否
3.曾经进过拘留所或者监狱者：
是否
4.你的父母曾分居或者离过婚吗?
是否
5你是否有亲人（特指：母亲、父亲或者其他监护人)不幸去世：
是否

下面的问题是关于你在家里可能听过或者见过的真实事情。这些事情可能已经发生在其他家人身上，而不是指发生在你自己身上，你在家中看到或者听到家人…

经常	有时	偶尔	从不
6.被大声训斥、咒骂或者被侮辱：
经常有时偶尔从不
7.被扇耳光、被脚踢或者被痛打：
经常有时偶尔从不
8.被人用物体（如：木棍、瓶子、刀、鞭子等)击打或割伤：
经常有时偶尔从不

四、虐待（下面这些问题是关于一些你自己亲身经历过的事情。）

经常	有时	偶尔	从不
1.你的家庭成员大声训斥、咒骂或者侮辱你：
经常有时偶尔从不
2.你的家庭成员曾经威胁要抛弃你，或者真的抛弃你，甚至把你赶出家：
经常有时偶尔从不
3.你的家庭成员曾经对你拳打脚踢或者扇耳光等方式痛打你：
经常有时偶尔从不
4.你的家庭成员用物体(如，木棍、瓶子，刀、鞭子等)击打或割伤你:
经常有时偶尔从不
5.是否有人在你不情愿的情况下触摸或者抚摸过你的私密部位:
经常有时偶尔从不
6.是否有人在你不情愿的情况下强迫你乱摸他们身体的私密部位:
经常有时偶尔从不
7.是否有人企图在你不情愿的情况下和你发生性关系:
经常有时偶尔从不
8.是否有人在你不情愿的情况下确实和你发生了性关系:
经常有时偶尔从不

五、同伴之间的暴力（下面的问题是关于你在成长的过程中受到欺负的情况。欺负是一个人经常受到不愉快的嘲笑或者被有意的孤立。如果两个同学以友好和有趣的方式开玩笑不能视为欺负。）

经常	有时	偶尔	从不
1.你经常被欺负吗？
经常有时偶尔从不

请注意，此题选项与其他题选项不一致

被打、被踢、被推或者被锁在屋里。	被故意排斥在活动之外，或者完全地被忽视。	因身体或相貌与常人不同被嘲笑。	因家境贫困被人嘲笑。	自己的东西经常被人抢走。	其他方式被欺负。
2.你通常受到何种被欺负？
被打、被踢、被推或者被锁在屋里。被故意排斥在活动之外，或者完全地被忽视。因身体或相貌与常人不同被嘲笑。因家境贫困被人嘲笑。自己的东西经常被人抢走。其他方式被欺负。

下面的问题是关于打架，打架就是两个实力相当的同学相互殴打。

经常	有时	偶尔	从不
3.你是否经常跟别人打架？
经常有时偶尔从不

六、目睹社区暴力（下面的问题是你在你所住的街区或社区看到或者听到某些暴力事件，不是在家中、电视剧里、电影里或者广播中发生的暴力事件。）

经常	有时	偶尔	从不
1.你是否看到或者听到有人被殴打？
经常有时偶尔从不
2.你是否看到或者听到有人被刺伤或者被枪击？
经常有时偶尔从不
3.你是否看到或听到有人被刀或者枪挟持？
经常有时偶尔从不

七、战争或者集体暴力（下面的问题是关于你有没有经历过以下事件，这些事件均与集体暴力有关，包括战争、恐怖主义、政治或种族冲突、镇压、失踪和有组织的暴力犯罪，例如，盗窃和帮派战等。）

经常	有时	偶尔	从不
1.由于以上某事件，你被迫去另一个地方生活：
经常有时偶尔从不
2.由于以上某事件，你的家遭受了故意破坏：
经常有时偶尔从不
3.你遭受士兵，警察，民兵或者帮派人员的殴打：
经常有时偶尔从不
4.你的家人或者朋友被士兵、警察、民兵或者帮派人员杀死或者殴打：
经常有时偶尔从不

第三部分：自尊量表

本部分共10道题，下面是一些关于我们对自己看法的句子，请仔细阅读选择最符合情况的选项。请注意，这里要回答的是你实际上认为你自己怎样，而不是回答你认为自己应该怎样。其中，1代表很不符合；2代表不符合；3代表符合；4代表非常符合，最后在最符合你实际情况的选项上打“√”。

很不符合	不符合	符合	非常符合
1.我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。
很不符合不符合符合非常符合
2.我感到我有许多好的品质。
很不符合不符合符合非常符合
*3.归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者。（注：反向记分）
很不符合不符合符合非常符合
4.我能像大多数人一样把事情做好。
很不符合不符合符合非常符合
*5.我感到自己值得自豪的地方不多。（注：反向记分）
很不符合不符合符合非常符合
6.我对自己持肯定态度。
很不符合不符合符合非常符合
7.总的来说，我对自己是满意的。
很不符合不符合符合非常符合
8.我希望我能为自己赢得更多尊重。
很不符合不符合符合非常符合
*9.我确实时常感到毫无用处。（注：反向记分）
很不符合不符合符合非常符合
*10.我时常认为自己一无是处。（注：反向记分）
很不符合不符合符合非常符合

第四部分：负面评价恐惧量表

本部分共12道题，下面是一些个人对自己看法的陈述，请看清楚每句话的意思，然后在最符合你实际情况的选项上打“√”，其中1代表完全不符合；2代表有些不符合；3代表不能确定；4代表比较符合；5代表极其符合。注意：每题都要作答，且尽量避免选择中间选项，谢谢）

完全不符合	有些不符合	不能确定	比较符合	极其符合
1.即使知道别人的看法不重要，但我还是担心人家会怎样看我。
完全不符合有些不符合不能确定比较符合极其符合
2.即使知道别人对我印象不好，我也不会在意。
完全不符合有些不符合不能确定比较符合极其符合
3.我经常害怕别人会注意到我的短处。
完全不符合有些不符合不能确定比较符合极其符合
4.我几乎不关心我给别人留下了什么样的印象。
完全不符合有些不符合不能确定比较符合极其符合
5.我害怕得不到别人认可。
完全不符合有些不符合不能确定比较符合极其符合
6.我害怕别人会挑我毛病。
完全不符合有些不符合不能确定比较符合极其符合
7.别人对我的看法并不影响我。
完全不符合有些不符合不能确定比较符合极其符合
8.当我同别人谈话时，我担心他们会怎么看我。
完全不符合有些不符合不能确定比较符合极其符合
9.我通常总是在担心我究竟给别人留下了什么印象。
完全不符合有些不符合不能确定比较符合极其符合
10.如果知道有人正在评价我时，我一点也不在乎。
完全不符合有些不符合不能确定比较符合极其符合
11.有时我认为自己太在乎别人对我的看法了。
完全不符合有些不符合不能确定比较符合极其符合
12.我常常担心我会说错话或做错事。
完全不符合有些不符合不能确定比较符合极其符合

感谢你本次问卷的填写，最后请核查一下，是否存在错选或漏选的选项等。