放射性口腔黏膜炎患者自我管理横断面调查问卷

添加问卷说明
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1.
年龄
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2.
放疗部位
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3.
照射次数
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4.
您使用的牙刷类型（）
A. 放疗专用牙刷
B. 普通正常牙刷
C. 未特别留意
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5.
 您是否知道如何预防口腔瘙痒/口腔黏膜炎？（）
A.知道
B.不知道
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6.
您是否知道过烫、过硬、辛辣、粗糙食物会损伤口腔黏膜？（）
A.知道
B.不知道
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7.
您是否掌握正确的漱口方法？（）
A.知道
B.不知道
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8.
 您每次饭后会漱口吗？（）
A. 会
B. 不会
C. 偶尔
D. 经常
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9.
口腔疼痛发作时，您是否增加漱口次数？（）
A. 会增加
B. 遵医嘱调整
C. 和平时一样
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10.
您能否遵照医嘱按时进行口腔护理漱口？（）
A. 能
B. 不能
C. 偶尔会忘记
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11.
 当出现口腔黏膜病变/溃疡时，您会及时告知护士吗？（）
A. 会主动告知
B. 不会主动说
C. 护士询问时才会告知
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12.
如果出现进食困难、营养状态下降，您是否愿意接受置入鼻饲管？（）
A. 愿意
B. 不愿意
C. 需要听取医生建议
口腔黏膜炎相关症状评价记录表
 
评分说明：采用0~4分法评估，0分=无症状，4分=症状最严重
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13.
口腔疼痛  评估得分: ____分（描述疼痛性质、位置、持续时间）
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14.
2. 口腔干燥   评估得分：______分
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15.
口腔溃疡  评估得分：______分（描述溃疡位置、大小、数量）
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16.
味觉改变（口苦/食之无味/味觉错乱） 评估得分：______分
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17.
吞咽不适/吞咽疼痛  评估得分：______分
饮食自我管理调查（单选题）
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18.
 放疗期间，您能否坚持选择温凉、软烂的食物？（）
A. 一直坚持
B. 大部分时候可以
C. 偶尔做到
D. 很难做到
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19.
您日常是否主动规避辛辣、坚硬、过烫食物？（）
A. 严格规避
B. 尽量避开
C. 偶尔食用
D. 没有忌口
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20.
3. 您每日饮水频次（）
A. 少量多次饮水（≥1500ml/天）
B. 口渴才喝水
C. 很少喝水
D. 几乎不想喝水
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21.
进食疼痛影响吃饭时，您会（可多选）【多选题】
暂停进食
改用流质/半流质食物
提前使用止痛含漱液
呼叫医护人员
硬扛继续进食
健康教育与支持情况
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22.
入院放疗前，医护是否对您开展放射性口腔黏膜炎宣教？（）
A. 有，内容详细
B. 简单讲解几句
C. 没有宣教
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23.
您获取口腔护理知识最主要途径：

A. 医护宣教
B. 科普宣传单/展板
C. 网络短视频
D. 病友交流
E. 其他
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24.
您希望获得哪些方面的健康指导？（可多选）【多选题】
口腔清洁、漱口操作
放疗期间饮食方案
口腔疼痛的处理方法
口干缓解技巧
营养补充、口服营养制剂使用
其他：____
开放性问题
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25.
您在放疗期间口腔护理、日常饮食上遇到的困难：
问卷星提供技术支持
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