个案咨询预约信息表

嗨，你好。欢迎你来到香香的1V1咨询室。为了让我们彼此可以更好地一起工作，请在咨询前认真填写这份表单。所有信息仅用于咨询预约沟通与前期准备，严格遵循咨询保密原则。若有特殊需求或疑问，可在"其他补充"栏说明。
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1.
你的姓名（昵称）
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2.
你的联系方式（电话/微信号）
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3.
本次咨询主要议题（请大致说明）
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4.
对咨询的期待或目标（例如缓解当前情绪等）
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5.
是否有确诊心理疾病或正在服用相关药物
无
有（请说明：疾病名称/药物类型，仅用于评估咨询适配性，不涉及医疗诊断）
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6.
可预约时间段（多选）【多选题】
周一至周五 晚上（19:00-21:00）
周六至周日 上午（9:00-12:00）
周六至周日 下午（14:00-18:00）
周六至周日 晚上（19:00-21:00）
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7.
希望首次咨询的时间（可填1-2个偏好日期，我会联系你确认具体时间）
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8.
偏好的咨询形式【多选题】
腾讯会议语音
腾讯会议视频
其他
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9.
默认咨询时长1小时/次，请确认
是的，已确认
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10.
咨询中请遵循以下原则：
第一，谈论主题仅围绕本次议题及相关内容
第二，不在咨询中询问/探索咨询师相关个人信息及其生活，仅专注自身议题
第三，请确保咨询时，你所在的环境安静、声音清晰
第四，如需临时取消，请提前2小时告知咨询师
好的，已确认
11.
其他补充（可填写未覆盖的需求、疑问或特殊说明等）
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