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2026年耳鼻咽喉科设备购置申请表
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上海健康医学院附属崇明医院耳鼻咽喉科，为方便收集相关设备数据，便于填写，依据医院OA平台表单创建该表单。
请完整填写每一项，有效期内可反复修改，OA单提交后不能再修改表单。
*
1.
拟申请设备名称
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2.
数量（台/套）
（最小值1）
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3.
单价（万元）
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4.
国别
国产
进口（填生产国家名称和外汇需求）
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5.
型号规格
如一套设备有多个型号，规格的，请用"；"分号隔开
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6.
设备生产厂商
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7.
设备代理厂家，人员姓名，联系方式
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8.
申请理由及用途
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9.
安装地点及环境条件要求
耳鼻咽喉科门诊位于门诊楼五楼，门口设有导诊台，普通诊室01，04，07，08（内间为换药室）四间；02间原为内镜清洗消毒间；03间为内镜检查室，05间为听力室（西侧为纯音听阈测听，中部为ABR，西部为声场），06间为无菌物品存放间；09间为鼻功能检查室，10间11间不可用。12间原用于平衡仪。
拟采购设备需描述设备空间大小，配套或附属设备（如计算机、打印机等）存放空间大小，是否需要稳定的温湿度条件，电路要求。
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10.
连接医院信息系统要求
请和HIS系统厂家沟通后，标记该项费用情况
备有接口，可以连入内网
必须连入内网
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11.
专用耗材情况
配套耗材单价，使用频次，有效期，存放空间大小，是否需要稳定的温湿度条件，水电路要求。
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12.
操作人员技术力量
请填写已采购使用该设备的医院名称
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13.
预期经济效益（人次/月）
我科门诊目前每月挂号人次约3000-4000人，急诊每月200-500人次，请合理预估
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14.
预期经济效益（元/人次）
请填写1位有全部适应症的患者，在该设备上可进行检查收费的费用之和
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15.
预期经济效益：月收入（元）
上述两项乘积
16.
备注
您认为需要对上级领导进行详尽阐述或补充的内容
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17.
本单位现有同类仪器设备的功能利用情况、使用率、完好率
无同类设备
有同类设备
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18.
申购的仪器设备在本单位医疗、教学和科研工作中的作用（请分行填写）
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19.
使用年限（年）
（从3到10）
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20.
每周使用（小时）
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21.
每周使用样品数，人次数
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22.
收费标准
请全部列出该设备能收取的 按后续格式：收费项目名称-收费代码-收费价格（元）-收费单位（次/耳 等），项目每行一个；
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23.
年经济收入（元）
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24.
年维修、消耗费用估计（元）
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25.
计划启用日期
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26.
确认设备安装的所需房屋、水电、温湿度等条件
请将前述填写的内容再次确认一次，可复制。勿遗漏，否则后期设备相关改造费用由代理厂商承担。
*
27.
有无零配件、消耗品来源，能否满足要求
【
最少
选择1项】
无
可反复利用（预计使用次数）
一次性使用
可免费赠送部分（具体数目）
需单独采购（医院是否已有）
可单独收费（收费代码及价格）
不可单独收费（成本价格）
*
28.
特殊要求
感谢您的填写，如需修改，请在提交截止日期前完成提交。
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2026年耳鼻咽喉科设备购置申请表
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