儿童生存质量测定量表PedsQL

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1.
孩子姓名
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2.
孩子性别：
男
女
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3.
孩子年龄
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4.
步行 200 米以上有困难
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
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5.
跑步有困难吗
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
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6.
参加体育运动或锻炼有困难吗
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
7.
举大件物品有困难
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
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8.
自己洗澡或沐浴有困难
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
9.
做家务有困难吗(例如收拾他/她的玩具)
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
10.
受伤或疼痛
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
11.
体力不佳
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
12.
感到害怕或恐惧
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
13.
感到悲伤或沮丧
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
14.
感到气愤
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
15.
睡眠不好
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
16.
担心有什么事情将会发生在自己身上
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
17.
与其他孩子相处有困难
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
18.
其他孩子不愿意和他 / 她做朋友
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
19.
被其他孩子戏弄
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
20.
不能完成同龄儿童胜任的事情
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
21.
游戏时跟不上其他孩子
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
22.
上课时注意力不集中
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
23.
丢三落四吗?
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
24.
学校活动中跟不上其他同龄人
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
25.
因身体不适而缺课
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
26.
因必须去看病或住院而缺课吗?
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
以下题目由家长填写
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27.
步行 200 米以上有困难
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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28.
跑步有困难
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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29.
参加体育运动或锻炼有困难（如参加跳跃的游戏或练习）
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
*
30.
举重物有困难
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
*
31.
自己洗澡有困难
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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32.
做家务有困难（收拾他/她的玩具）
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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33.
受伤或疼痛
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
*
34.
体力不佳或感到疲劳
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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35.
感到害怕或恐惧
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
*
36.
感到悲伤或沮丧
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
*
37.
感到气愤
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
*
38.
睡眠不好
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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39.
担心有什么事将会发生
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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40.
与其他孩子一起玩有困难
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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41.
其他孩子不愿意和他 / 她玩或做朋友
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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42.
被其他孩子戏弄
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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43.
不能完成同龄儿童胜任的事情
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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44.
游戏时跟不上其他孩子
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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45.
上课时注意力不集中
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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46.
丢三落四
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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47.
学校活动中跟不上其他人或与其他孩子玩时，跟不上
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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48.
因身体不适而缺课/日托
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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49.
因必须去看病或住院而缺课/日托
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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