老年人调查问卷

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1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
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3.
请输入您的出生日期：
*
4.
请输入您的手机号码：
5.
紧急联系人：    关系：岁
紧急联系人电话：*
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6.
自理能力
完全自理
半自理
不能自理
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7.
慢病情况【多选题】
无
高血压
糖尿病
心脑血管
其他
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8.
用药情况
否
是（药名）
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9.
体检频率
每年
偶有
从不
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10.
居住方式
独居
夫妻
子女
机构
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11.
饮食来源
自炊
子女
老年食堂
送餐
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12.
养老保障【多选题】
有社保
无社保
无商标（可多选）
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13.
是否需照料【多选题】
否
助餐
陪护
康复
保洁
其他
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14.
最想解决的问题
15.
填表人签字 ：    日期：年月日
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