青少年手机使用与昼夜节律情况问卷

        亲爱的同学，你们好！感谢你参加本次问卷调查。这是一项关于“青少年手机使用与昼夜节律情况”的问卷。 在开始回答问题之前，请先认真阅读以下注意事项： 
1.该问卷采用匿名填写的形式，不涉及个人安全信息（如姓名，身份证等）； 
2.该问卷所有问题的回答和选项都没有对错、好坏之分，请根据你的实际情况和真实想法来回答即可；
3.你填写的所有内容将会被严格保密，你的个人隐私绝不会泄露给父母、老师等其他任何人； 
4.请独立自主地完成整份问卷，不要与他人交谈商量。
 武汉轻工大学
医学与健康学院
A. 基本信息
*
1.家庭住址：
*
2.年龄:
*
3.您的性别：
男
女
4.学校：
专业：
*
*
5. 是否为独生子女
A.是
B.否 （如果选否，请填写你的兄弟姐妹有多少人: ）
6.在最近的一个月内，你有多少天至少吸了一支烟？ 天/月（请填写 0～31 的整
数）*
7.在最近的一个月内，你有多少天至少喝过一杯酒？ 天/月（请填写 0～301的整
数。啤酒/红酒/白酒不限，不包括抿一小口的情况。）*
*
8.最近的一周内，你吃快餐或外卖的次数为？
0次
1~3次
4～6 次
＞6 次
*
9.最近的一周内，你喝含糖饮料（≥250ml）的次数为？
0次
1~3次
4～6 次
＞6 次
*
10.最近的一周内，你平均每天吃水果的份数为？（1 份≈一个苹果大小的水果份量）
0 份（几乎不吃水果）
＜1 份
1～2 份
＞2 份
*
11.你现在的家庭类型是：
核心家庭（与亲生父母同住）
单亲家庭（只与亲生父母之一同住）
重组家庭（除亲生父母之一外，还有继父或继母）
隔代家庭（与祖父母或外祖父母同住）
主干家庭（与祖父母和父母同住）
其他（与其他亲戚或长辈同住）
*
12.父亲文化程度：
小学及以下
初中
高中或中专
大学或大专及以上
*
13.母亲文化程度：
小学及以下
初中
高中或中专
大学或大专及以上
*
14.你的父母中，谁有外出务工的经历(外出务工：离开家乡，去另一个城市或地区工
作)？
父亲
母亲
父母一起
都没有
*
15.父母或其中一方外出务工的总时间（累计时长）？
半年以下
半年～1 年
2～3 年
4～5 年
6 年以上
*
16.父母或其中一方第一次外出务工时，你当时的年龄是？
＜2 岁
2～6 岁
6～12 岁
12岁以上
*
17.在父母或其中一方外出务工期间，他们多久与你联系一次（打电话，微信等方
式）？
几乎每天联系
每周 1～2 次
每月 1～2 次
每学期 1～2 次
几乎不联系
*
18.父母或其中一方外出务工期间，谁主要照料你的生活起居？ 
妈妈
爸爸
爷爷奶奶
外公外婆
兄弟姐妹
其他亲戚
无人照料
*
19.负责照料你的人，他/她的文化程度是：
小学及以下
初中
高中或中专
大学或大专
硕士研究生及以上
*
20.你家庭每个月人均收入为（每月总收入/家庭人数，单位：元）：
999 及以下
1000～1999
2000～2999
3000～3999
4000～4999
5000～5999
6000～6999
7000～7999
8000 及以上
问卷星提供技术支持
举报