心力衰竭患者失志综合征相关问卷调查

您好！我们正在开展心力衰竭患者失志综合征相关研究，需要您协助填写这份问卷。问卷所有信息仅用于学术研究，会严格保护您的个人隐私，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！
第一部分：一般资料调查，请您根据实际情况填写以下内容
*
1.
您的年龄
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的婚姻状况
已婚
其他（未婚、离异、丧偶等）
*
4.
您的文化程度
初中及以下
中专/高中
大专及以上
*
5.
您的职业状态
在职
退休
失业
无业
其他
*
6.
您的家庭月收入
<3000元
3000-6000元
6000元及以上
*
7.
您的医疗支付方式
城镇职工医保
城镇居民医保
新农合
自费
商业保险
其他
*
8.
您的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
养老院
其他
*
9.
您的主要照顾者
配偶
子女
父母
其他亲属
保姆
无
*
10.
您的心力衰竭病程
<2年
≥2年
*
11.
您的NYHA心功能分级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
*
12.
您的左室射血分数LVEF
*
13.
您合并的其他疾病有【多选题】
高血压
冠心病
房颤
糖尿病
脑血管疾病
以上均无
*
14.
近一年您因心力衰竭住院次数
1次
2次
*
15.
您服用的心血管口服药物种类
<5种
≥5种
问卷星提供技术支持
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