老年人健康素养问卷

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1.
 您的性别：【单选题】
A. 男
B. 女
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2.
您的年龄范围：【单选题】
A. 61—70 岁
B. 71—80 岁
C. 80 岁以上
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3.
 您的文化程度：【单选题】
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中及以上
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4.
 您的失能等级：【单选题】
A. 自理
B. 半失能
C. 失能
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5.
您的婚姻状况：【单选题】
A. 已婚
B. 离婚
C. 丧偶
D. 未婚
二、日常照料与家庭支持情况
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6.
目前为您提供日常照料的人员是：【单选题】
A. 自己
B. 子女
C. 养老护理人员
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7.
 养老院为您提供的主要帮助：【单选题】
A. 生活照料（洗衣做饭、打扫卫生）
B. 就医陪伴、健康照护
C. 情感陪伴与文化娱乐
三、健康与生活状态
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8.
您认为目前自身的身体健康状况如何：【单选题】
A. 很好
B. 一般
C. 比较差
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9.
 您的健康状况对正常生活的影响程度：【单选题】
A. 没有影响
B. 有一些影响
C. 影响很大
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10.
 您在院内的人际交往感受如何：【单选题】
A. 融洽舒心
B. 一般平常
C. 较少交流
四、休闲娱乐与健康关注
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11.
您平常参与的娱乐活动：【单选题】
A. 聊天、看电视 / 读报
B. 打牌、下棋、唱歌
C. 健身运动、户外散步
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12.
 您平时是否关注自己的身体健康：【单选题】
A. 经常关注
B. 偶尔关注
C. 从不关注
五、健康生活习惯
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13.
您日常三餐是否规律：【单选题】
A. 规律定时
B. 偶尔不规律
C. 经常不规律
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14.
您是否注意饮食清淡，少盐、少油、少糖：【单选题】
A. 经常注意
B. 偶尔注意
C. 从不注意
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15.
您每天是否吃新鲜蔬菜、水果：【单选题】
A. 每天都吃
B. 偶尔吃
C. 很少吃
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16.
 您是否有主动喝白开水的习惯：【单选题】
A. 每天适量喝
B. 口渴才喝
C. 很少喝
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17.
您每天睡眠时间是否充足规律：【单选题】
A. 规律且充足
B. 一般规律
C. 睡眠较差、不规律
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18.
您参加体育锻炼的频率：【单选题】
A. 每天 / 每周 2—3 次
B. 每周 1 次
C. 很少 / 从不锻炼
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19.
您平时最常参加的健身活动：【单选题】
A. 散步
B. 太极拳 / 健身操
C. 不参加健身活动
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20.
 您每次锻炼身体的时长：【单选题】
A. 30 分钟 —1 小时
B. 30 分钟以下
C. 从不锻炼
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21.
您是否有吸烟、饮酒的习惯：【单选题】
A. 无不良习惯
B. 偶尔少量
C. 经常有
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22.
您是否做到勤洗手、常通风、注意个人卫生：【单选题】
A. 一直做到
B. 基本做到
C. 很少做到
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23.
 您是否会主动了解健康常识、定期关注身体：【单选题】
A. 会主动了解
B. 被动了解
C. 从不关注
六、服务需求与个人心愿
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24.
如果院内组织健康讲座、健身活动，您是否愿意参加：【单选题】
A. 一定参加
B. 可以考虑
C. 不愿意参加
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25.
 您认为目前最需要提升哪方面服务：【单选题】
A. 饮食起居照料
B. 看病就医与健康指导
C. 情感陪伴、健身娱乐设施
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