老年人健康需求及养老服务需求调查问卷

您好！为了更深入地了解老年朋友的健康状况与实际服务需求，为完善康养政策提供依据，我们特开展此次调查。本问卷不记名，答案无对错之分，所有信息仅用于课程研究与报告，请您放心作答。感谢您的支持与配合！
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1.
您的年龄是？（单选）
A. 60–69岁
B. 70–79岁
C. 80岁及以上
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2.
您目前的居住情况是？（单选）
A. 独居
B. 仅与配偶同住（空巢）
C. 与子女或其他亲属同住
D. 入住养老机构
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3.
您目前的身体自理能力如何？（单选）
A. 完全自理，不需他人帮助
B. 轻度依赖，部分日常活动需要辅助
C. 重度依赖，大部分日常活动需他人照顾（半失能/失能）
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4.
您在日常饮食方面，最需要哪一类帮助？（单选）
A. 完全能自理，不需要
B. 上门送餐服务
C. 协助买菜、做饭
D. 社区食堂或助餐点
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5.
在个人清洁（如洗澡、穿衣、如厕）方面，您目前最需要什么服务？（单选）
A. 不需要帮助
B. 偶尔的上门辅助
C. 定期专业助浴、助洁服务
D. 长期全日照护
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6.
您目前最担心的健康问题是什么？（单选）
A. 慢性病长期管理（如高血压、糖尿病等）
B. 突发急病时无法及时救治
C. 康复护理不足，影响恢复
D. 心理/情绪问题（如孤独焦虑、失眠）
E. 其他（请注明）
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7.
您最希望获得的医疗健康服务是？（单选）
A. 定期上门健康体检与监测
B. 家庭医生签约与慢病管理
C. 快速就医绿色通道/陪诊服务
D. 上门康复理疗与护理指导
E. 用药安全咨询与药物管理
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8.
您平时会感到孤独吗？（单选）
A. 几乎从不
B. 偶尔感到孤独
C. 经常感到孤独
D. 长期严重孤独，无人倾诉
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9.
您最愿意接受的精神陪伴形式是？（单选）
A. 子女亲属增加探望与联系
B. 志愿者定期上门聊天、读报
C. 参加社区老年活动、兴趣小组
D. 专业心理疏导或情感热线
E. 其他
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10.
 在家中，您最担心的安全问题是？（单选）
A. 跌倒、滑倒
B. 突发疾病时身边无人知晓
C. 用电、用气安全隐患
D. 居家设施不便利（无扶手、光线暗、地面不平）
E. 外来人员/防骗安全问题
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11.
您认为对您帮助最大的居家安全措施是？（单选）
A. 加装扶手、防滑垫等适老化改造
B. 配备一键紧急呼叫装置
C. 社区人员定期上门安全巡查
D. 安装智能监测设备（如跌倒报警、燃气泄漏报警）
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12.
 您目前使用智能手机或智能设备的熟练程度是？（单选）
A. 熟练操作多种软件
B. 只会接打电话、微信等简单功能
C. 不太会用但愿意学习
D. 完全不会，也无使用意愿
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13.
 您最需要哪一类智能适老服务？（单选）
A. 在线问诊、健康数据管理
B. 一键紧急求助智能终端
C. 智能陪伴机器人或语音助手
D. 线上下单买药、订餐、家政等
E. 暂不需要智能服务
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14.
您在目前养老生活中，遇到的最大困难是什么？（简答）
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15.
如果政府或社区能为您优先提供一项服务，您最希望是什么？（简答）
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