新埭镇“泖水润心”亲子家庭咨询预约报名表

为助力亲子家庭构建和谐关系，促进孩子健康成长，新埭镇未保站现推出免费心理健康咨询服务。若您正面临亲子沟通难题、孩子情绪管理困扰或家庭关系紧张等问题，欢迎报名预约！请填写下方预约报名表，提供家庭基本信息及咨询需求，经过初步筛选后，我们将尽快与您联系，安排专业心理咨询师为您提供一对一支持。
一、家庭基本信息
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1.
子女信息
姓名：
姓名：
年龄：
年龄：
就读学校/年级：
就读学校/年级：
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2.
子女性别
男
女
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3.
父亲信息
姓名：
姓名：
年龄：
年龄：
职业：
职业：
教育程度：
教育程度：
联系电话：
联系电话：
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4.
母亲信息
姓名：
姓名：
年龄：
年龄：
职业：
职业：
教育程度：
教育程度：
联系电话：
联系电话：
*
5.
家庭类型
核心家庭（父母+子女）
单亲家庭（父亲或母亲+子女）
重组家庭（夫妻双方或单方带有前次结婚的子女，共同组建的家庭）
其他（没有上述家庭情况，与爷爷奶奶，姑姑等同住）
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