问卷2

问卷1
*
1.
患者年龄
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
4.
您的受教育程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专及以上
*
5.
您目前的居住地
城市
乡镇
农村
*
6.
您家庭每月人均收入
低于3000
3000-6000
6000-9000
9000以上
*
7.
您的工作情况
在岗
退休
无业/下岗
务农
其他
*
8.
您的医疗保险类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业健康保险
自费
*
9.
您的主要照顾者
自己
配偶
子女
父母
保姆/护工
*
10.
您确诊结直肠癌至今的时间
少于6个月
6个月-1年
1年-3年
3年及以上
*
11.
您目前所处的治疗阶段
初始阶段
维持阶段
随访康复期
姑息支持治疗阶段
*
12.
您的疾病分期
一期
二期
三期
四期
*
13.
您是否有造口
是
否
*
14.
您目前是否正在接受化疗或放疗
是
否
*
15.
您是否有复发或远处转移
是
否
*
16.
您是否有其他慢性病
是
否
*
17.
您使用智能手机的能力如何
非常困难
一般
熟练
*
18.
您之前是否使用过在线问诊、远程随访或移动医疗APP
从未使用过
1-2次
3次及以上
*
19.
是否存在视力/听力障碍
无明显视听障碍
视力偏弱
听力偏弱
同时存在视听障碍
*
20.
您目前的日常主要照顾者或同住情况
独居
与配偶/子女同住，他们能全天照顾我
家属不在身边，需要检查时照顾
雇佣护工或保姆照顾
其他亲友（非直系亲属）照顾
*
21.
从您住处到最近的三甲医院，乘车大约需要多长时间
30分钟以内
30分钟-1小时
1小时以上
*
22.
场景1
选项1
选项2
*
23.
场景2
选项1
选项2
*
24.
场景3
选项1
选项2
*
25.
场景4
选项1
选项2
*
26.
场景5
选项1
选项2
*
27.
场景6
选项1
选项2
*
28.
场景7
选项1
选项2
*
29.
场景8
选项1
选项2
*
30.
场景9
选项1
选项2
*
31.
场景10
选项1
选项2
*
32.
场景11
选项1
选项2
*
33.
场景12
选项1
选项2
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